Raccolta e brevi commenti di articoli di Genetica Medica e
Umana e di interesse generale del mese di Settembre
2016 (Spigolature) che hanno
attirato la mia attenzione o curiosità, pubblicati nelle seguenti riviste: British
Medical Journal, Lancet, Lancet Neurology, Nature, Nature Biotechnology, Nature
Genetics, Nature Medicine, Nature Neuroscience, Nature Reviews Genetics, Nature
Reviews Neuroscience, Nature Reviews Neurology (new entry) NEJM, PNAS, Science
& Cell.
DA NON PERDERE
Predicting the Future — Big Data, Machine Learning, and
Clinical Medicine. NEJM 2016;375:1216. Come sarà
la medicina di domani? Non è una novità che “big data will transform medicine”, ma
solo se i dati accumulati verranno analizzati ed interpretati ricorrendo ad
algoritmi applicati con l’aiuto dell’apprendimento automatico (machine
learning), che è un insieme di metodi sviluppati che fornisce al computer la
capacità di apprendere senza che sia stato esplicitamente programmato per
questo (wiki). Cosa non è il machine learning: non è il sistema basato su
algoritmi che fornisce suggerimenti in specifici campi per dare un’indicazione
diagnostica o terapeutica da applicare in un nuovo pz. Al contrario partendo
dai dati del pz di moltissime variabili si cercano tramite algoritmi combinazioni
che possono prevederne l’esito. Le combinazioni tra dati multipli vanno
confermate ricorrendo ad altri dataset ed i dati su cui si lavora devono essere
abbondanti e di qualità. Ancora: il sistema dell’apprendimento automatico individua
correlazioni tra variabili ma non il nesso causale. Il suo impiego attuale è in
vari campi delle scienze, in biomedicina può prevedere la struttura della
proteina e la relativa funzione in base alla sequenza genica ed indicare sulla
base del fenotipo clinico e del profilo del microbioma. O leggere direttamente
l’attività corticale cerebrale e favorire la trasmissione dei segnali dalla
corteccia motoria non funzionante ai muscoli della mano e ristabilire il
controllo motorio. In che modo cambierà la medicina? Nel formulare una prognosi
basandosi non su poche variabili, come oggi, ma su migliaia di predittori che
consentono, in base all’esperienza che gli AA hanno fatto, distinguere il
sottogruppo di pz con cancro metastatico con mortalità vicina al 100% da coloro
con mortalità del 10%, in modo molto più efficace di quanto si può fare oggi.
Secondo: il ricorso all’analisi computerizzata delle immagini e alla visione
artificiale (computer vision) consentirà di migliorare drasticamente
l’interpretazione dei dati rispetto alle interpretazioni sinora svolte dai
radiologi e dagli anatomo-patologi, con maggior efficienza anche perché “algorithms
need no sleep, and their vigilance is the same at 2 a.m. as at 9 a.m” (ma con rischio
di non avere lavoro anche per gli anestesisti e gli intensivisti). E infine
(quello che ci interessa come Genetisti clinici) machine learning migliorerà le
nostre capacità diagnostiche riducendo gli errori medici che sono molto
frequenti (vedi Spigolature Maggio 20169(Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139), favorisce la diagnostica differenziale e riduce l’eccesso di
accertamenti (che a loro volta comportano rischio di morbilità e morbilità, ndr)-
Ma aggiunge la Perspective per questo occorreranno anni e la sua introduzione
comporterà, come in ogni campo in cui è stata applicata, “winners and losers in
medicine”. Ma giustamente “we are optimistic that patients, whose lives and
medical histories shape the algorithms, will emerge as the biggest winners as
machine learning transforms clinical medicine”.
How to raise
a genius. Nature 2016;537:152. Il sottotitolo “A
long-running study of exceptional children reveals what it takes to produce the
scientists who will lead the twenty-first century”. Si inizia con la storia del
1968 di Joseph Bates, un ragazzo di 12 anni con un’intelligenza matematica
straordinaria che si annoiava frequentando la sua classe. Allora gli è stato
somministrato il test di ammissione al college SAT (Scholastic Assessment Test), con risultati tali da provare l’ammissione
al Johns Hopkins, dopo lunghe trattative è stato accettato a 13 anni come
studente universitario. Da questa esperienza chi ha aiutato
Bates (Prof. Julian Stanley) ha fondato il Johns Hopkins University’s Center
for Talented Youth ed ha iniziato a raccogliere casi simili e in 45 anni ha
tracciato, con lo Study of Mathematically Precocious Youth (SMPY), le carriere
di circa 5.000 persone dotate, molte delle quali sono diventati scienziati di
alto livello, fornendo suggerimenti su come individuare e favorirne il talento
nella scienza, tecnologia, ingegneria, matematica ed altro (STEM). Per sapere
come sviluppare le loro capacità con il fine (molto condivisibile, ndr) del
bene comune. Sono stati da adolescenti allievi del Centro i matematici Terence
Tao e Lenhard Ng, ma anche Mark Zuckerberg, il cofondatore di Google Sergey
Brin e la musicista Stefani Germanotta (Lady Gaga). Da uno studio retrospettivo
longitudinale risulta che chi è nel 1% dei migliori ha significative maggiori
possibilità di diventare uno scienziato, un accademico (anche in Italia? Ndr),
CEO delle migliori imprese USA (Fortune 500), giudice federale e miliardario
(non è il caso di Trump, ndr). Ma questo va contro l’idea americana che
ciascuno, se ci si mette d’impegno, può raggiungere quello che vuole. Ci sono
critiche alla ricerca dei migliori, perché così si demotivano coloro che non
superano il test. Ma quale test è più appropriato? SAT è stato aggiornato
includendo anche le capacità spaziali (di capire e ricordare le relazioni nello
spazio tra oggetti) che sono risultate molto significative per alcune
specifiche attività come ingegneria, architettura e chirurgia. C’è una notevole
differenza tra paese e paese nell’identificazione e nel reclutamento dei
bambini con le migliori prestazioni: ricerca e inserimento in programmi
specifici in Asia centrale ed orientale e in Cina (nel 2010). In Europa niente
o poco, in Inghilterra è stato chiuso il programma National Academy for Gifted
and Talented Youth (2010) e i fondi destinati a favorire il reclutamento degli
studenti poveri nelle migliori università.
Molti educatori pensano che sia un errore l’accelerazione
educativa, ma chi fa ricerche in questo ambito dice che l’anticipazione per
questi bambini sia un fatto positivo sotto tutti i punti di vista, sia come
soddisfazione personale che di carriera. Altri studi (Munich Longitudinal Study
of Giftedness) dicono che come fattori predittivi di carriera oltre a quelli
cognitivi ci sono fattori personali (motivazione, curiosità, controllo dello
stress) ed ambientali (famiglia, scuola e compagni). Ma, si obietta, i bambini che
al test ottengono un punteggio borderline possono essere demotivati a
migliorare e poi il punteggio che si ottiene dipende da molti fattori tra cui
l’ambiente culturale di provenienza e altri fattori casuali, per cui secondo
alcuni la società non dovrebbe gratificare i più fortunati ma investire nei
meno cognitivamente fortunati. In ogni modo gli studi proseguono e nel 2017
verrà valutato il successo nella carriera e la soddisfazione di vita di una coorte
di questi fortunati (1:10.000) di mezza età, anche per valutare se “i piccoli
geni” sono in grado di avere successo senza altro aiuto. In ogni modo gli
specialisti della educazione dei piccoli “mathletes” (atleti
della matematica) sostengono che questi bambini potenzialmente possono aiutare
la società a risolvere i problemi che abbiamo e quindi “These are the kids we’d
do well to bet on (su cui scommettere)”
PER I PEDIATRI E PER ALTRI SPECIALISTI (Pediatri,
Neuropsichiatri Infantili, Neurologi, Ostetrici, Cardiologi, Psichiatri, ORL,
Medici della riproduzione, Patologi ecc.).
Why do people not take life-saving edications? The
case of statins. Lancet 2016;388:943. Interessanti considerazioni
sull’impatto della distorsione della realtà causata dai media sul ricorso alle statine
per la prevenzione delle patologie cardio-vascolari. Vedi l’articolo a cui ci
si riferisce Impact of statin
related media coverage on use of statins: interrupted time series analysis with
UK primary care data. BMJ 2016;
353:i3283. Dice il commento: “The media usually
prefer a good news story that sensationalises rather than one that does not”
(vedi anche la questione delle vaccinazioni in cui si preferiscono sottolineare
gli effetti sfavorevoli su un vaccinato- tutti da verificare- rispetto ai
vantaggi, ndr). E’ importante che chi ha responsabilità pubbliche prenda
posizione contro queste distorsioni della realtà fornendo risposte basate
sull’evidenza e che ci sia un’adeguata informazione medici-pazienti perché questi
ultimi siano messi nella condizione di decide se prendere o meno quel farmaco
(o sottoporsi o sottoporre i figli alle vaccinazioni. Ndr).
Balancing the benefits and risks of choice. Lancet
2016;388:1129. Nuove (7 Sept) linee guida del Public Health
England (PHE) che prende atto di una situazione di difficoltà di percezione ed
accettazione degli screening di popolazione sottolineando i problemi relativi
alle scelte delle persone e al consenso informato, che lascia loro la scelta se
partecipare o rifiutare. Gli screening di popolazione in questo caso riguardano
alcune patologie (cancro intestinale, cervice, seno; patologia oculare
diabetica; aneurisma aortico addominale) e le linee guida sono un invito ad
accedere, per valutarne i benefici e i rischi, al sito (digitare prima “www.gov.uk” e poi nel
“search” digitare “opting out screening”). Ma il problema è come raggiungere la
popolazione e favorirne la diffusione anche con l’aiuto dei medici di famiglia.
Nella medicina paternalistica il medico ben informato decide quale sia il bene
del pz e nel migliore dei casi impiega tempo perché il pz acquisisca la sua
autonomia decisionale applicando i principi di beneficienza e umanitarismo, ma
non tutti i pz vogliono avere la possibilità di scegliere le proprie cure né
sono nella condizione di poterlo fare. Ad es. la FDA ha (Sept 2016) ha diffuso
un avviso di cautela dedicato a medici e alle donne nei confronti di un comune
screening ematico (CA125) di ca. mammario che può portare a trattamenti inutili
e che nello stesso tempo non è in grado di individuare casi ad alto rischio che
sarebbe meglio venissero presi in carico da specialisti. E così per il test PSA
in UK. Ma c’è un limite all’entità di rischio a cui un pz può esporsi? E qual’è
il ruolo attuale della medicina e dell’etica medica? E la responsabilità del
medico nel capire completamente la situazione in cui vive il pz, quando sa di
avere poco tempo a disposizione e sa anche che il pz ha a disposizione un sito
web dove informarsi? E’ giusto, conclude, che l’interpretazione dell’evidenza
spetti a specialisti ben preparati, ma non è facile trovare un equilibrio tra
come viene comunicata l’evidenza al pubblico e come viene usata per prendere
decisioni cliniche informate.
Anticancer
chemotherapy in teenagers and young adults: managing long term side effects.
BMJ 2016;354:i4567. Tra effetti
a lunga distanza, oltre all’incremento di malattie cardiovascolari, un secondo
tumore, effetti neurocognitivi e psico-sociali anche, come noto, un possibile
effetto sulla futura fecondità e come affrontarli, con quali provvedimenti e
quelli più efficaci (Tab. 2).
Hyperglycaemia and risk of adverse perinatal outcomes:
systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;354:i4694. Ci sono molti studi sulla correlazione lineare tra glicemia nella gravida
non diabetica e complicazioni perinatali (cesareo, induzione del parto,
macrosomia, parto distocico). Le conclusioni di questa meta-analisi sono che
manca una chiara soglia per la diagnosi di diabete gestazionale e quindi
indicazioni per misure preventive. Sono necessarie ricerche che verifichino
l’opportunità clinica ed i costi nell’applicare differenti soglie dei livelli
di glicemia materna per la diagnosi di diabete gestazionale e per gli esiti a
lungo termine sul parto e sul prodotto del concepimento.
Precision
medicine for autoimmune disease. Nature Botechnology 2016;34:930. An antigen-specific cell therapy for autoimmune disease avoids
compromising immunity as a whole. Un adattamento a quanto già proposto per la
terapia del cancro non curabile che ora viene proposta per le malattie
autoimmunitarie e che consiste nel disegnare linfociti T ingegnerizzati con
recettori chimerici per l’antigene (CAR) che attaccano le cellule B
immunoreattive, evitando così la terapia attuale che compromette il sistema
immunitario. Approccio molto promettente per la cura delle malattie
autoimmunitarie in un futuro non troppo lontano.
Obesity
treatment—are personalised approaches missing the point? BMJ 2016;354:i4980. Editoriale di un articolo sullo
stesso fascicolo (FTO genotype and weight loss: systematic review and meta-analysis
of 9563 individual participant data from eight randomised controlled trials.
Pg. 4707) che sottotitola “The causes of the
obesity epidemic may have little to do with gene profiles”. Molte compagnie
offrono programmi individualizzati per perdere peso in base al profilo genetico
in quanto conosciamo molti geni (sinora sono 97) associati all’eccesso di peso,
anche se quelli con maggior peso sono FTO (Fat mass-and obesity-associated),
MC4R (melanocortin 4 receptor) e TMEM18 (transmembrane protein 18).
Ma
non è ancora noto quanto i geni possano influire sulla perdita di peso. In
questo lavoro si è voluto valutare questo aspetto solo per il gene FTO (le cui
mutazioni bialleliche sono causa di deficit di crescita, deficit cognitivo e
dismorfismi facciali -MIM #612938- e di suscettibilità all’obesità AR -MIM#612460).
Si ritiene che l’omozigosi per una variante del gene (rs9939609) comporti un
minor controllo dell’appetito e quindi difficoltà nel bilancio energetico con
obesità. In questa meta-analisi di oltre 10.000 partecipanti a sperimentazioni
cliniche randomizzate sulla riduzione di peso negli obesi ricorrendo a vari
interventi (restrizione dietetica, esercizio fisico e farmaci) in base al
genotipo FTO (rs9939609 o simile) non viene trovata alcuna relazione tra
genotipo FTO e capacità di perdere peso, contrariamente a quanto segnalato da
una meta-analisi precedente da cui risultava che persone omozigoti per una
variante di FTO avevano avuto con gli interventi su elencati una significativa,
anche se piccola, perdita di peso. L’impatto della presenza della variante è
quindi molto limitato e l’eccesso di assunzione di cibo associato alla presenza
della variante non comporta un significativo problema di salute pubblica.
Problema di salute pubblica di un fenotipo che sappiamo frequente; per non
parlare degli USA è stato osservato che in UK il 23% degli adulti sono obesi e
il 62% sono in sovrappeso od obesi. Lo studio, sottolinea l’Editoriale, ha
alcune limitazioni tra cui la partecipazione negli studi prevalentemente di
bianchi e le differenze metodologiche tra i vari studi analizzati. In ogni modo
risulta che sull’eccesso di peso predominano i fattori ambientali rispetto a
quelli genetici.
Focal point.
Franz Kafka’s insomnia and Parasomnias. Lancet Neurology 2016;15:1014. Due AA italiani che ritengono, in base ai suoi diari, lettere e scritti
che Kafka soffrisse di insonnia e allucinazioni da sonno e che tale patologia
possa aver ispirato le sue storie che enfatizzavano l’importanza del sonno e
l’effetto disumanizzante dell’insonnia.
Swine flu
vaccine is unlikely to raise risk of overall birth defects, study finds. BMJ
2016;354:i5146. Da un
recente studio di coorte con analisi dei fratelli (Risk for Congenital Malformation With
H1N1 Influenza Vaccine. Annals of Internal Medicine 2016;165:848) risulta che la vaccinazione durante la gravidanza contro il
virus dell’influenza (suina) H1N1 non sembra associata ad un incremento di
difetti congeniti in totale, mentre studi precedenti avevano prodotto risultati
discordanti con un Odds ratio da 0.67 a 2.18. In questo lavoro non è stato
possibile però escludere completamente un incremento di rischio per specifici
difetti congeniti, come le schisi orali e i difetti degli arti in quanto il
limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% rispetto ai fratelli è
risultato per gli esposti al vaccino nelle prime otto settimane di gestazione
rispettivamente di 0.21% per le schisi orali e di 0.07% per i difetti degli
arti. Inoltre gli stessi AA precisano che lo studio ha riguardato solo i nati
vivi, quindi con risultati che potrebbero essere stati influenzati da aborti
indotti per malformazione fetale o nati morti con malformazioni.
Macchiarini
scandal is a valuable lesson for the Karolinska Institute. Nature 2016, 6
September. La cultura del silenzio e la
nonchalance (2010-2016) del famoso Istituto svedese ha protetto lo scandalo del
chirurgo Macchiarini che ha fatto presso il Karolinska il primo trapianto di trachea
con cellule staminali. Poi è risultato aver falsificato i risultati e, secondo quella
che doveva diventare la sua futura moglie (Vanity Flair), sembra che le avesse
promesso di sposarla in presenza del Papa, ma poi è risultato già sposato. Non
rinnovato il contratto con il Karolinska il chirurgo è andato in Russia ad
operare una donna, che è morta dopo l’intervento. Il Karolinska, che si è fatta
così la fama di propensione “to be adventurous in research”, ha pagato in fama
e con le dimissioni di due membri della commissione per il premio Nobel, il
segretario generale della commissione del KI per il premio Nobel e il direttore
della ricerca dell’Istituto. Sembra aver imparato la lezione e messo più
controlli al reclutamento ed ai rinnovi di incarico.
Vedi anche Nature News Medical Nobel
prize committee deals with surgical scandal. 14 September.
Nausea in early pregnancy is linked to low risk of
loss. BMJ 2016;354:i5232. Commento di uno studio prospettico (Association of Nausea
and Vomiting During Pregnancy With Pregnancy Loss: A Secondary Analysis of a
Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016;176:1621) in cui si osserva
che le gravide con meno di 25 anni hanno più frequentemente nausea o vomito
gravidico e che le quelle con nausea e vomito nelle prima parte della
gravidanza sembrano avere un ridotto rischio di aborto: la sola nausea è
risultata associata ad una riduzione del 50% di abortività (RR 0.5, IC 95% di
0.32-0.80), mentre insieme il vomito la riduzione del rischio è del 75% (RR
0.25, IC 0.12-0.51). L’editoriale che accompagna l’articolo (Toward a Deeper Understanding of Nausea, Vomiting,
and Pregnancy Loss. Pg. 1628) aggiunge che se la presenza di questi sintomi
può in un certo modo rassicurare la gravida non deve scoraggiare il medico e la
gravida stessa di adottare i comuni provvedimenti terapeutici che ne migliorano
la qualità di vita.
British woman
will be allowed to use dead daughter’s eggs to conceive her own grandchild. BMJ
2016;354:i5012. In
contrasto con quanto stabilito nel 2014 dall’autorità (UK regulator for infertility
treatment) per la mancanza del consenso scritto della donna di 28 anni morta di
cancro intestinale, lo scorso Giugno The Human Fertilisation and Embryology
Authority ha dato il consenso a sua madre di 60 anni di utilizzare gli oociti congelati
della figlia per la fertilizzazione in
vitro ricorrendo alla donazione di spermatociti da donatore anonimo.
Widow wins
right to use frozen embryos that were due to be destroyed. BMJ 2016;354:i5323. Ma per quanto tempo il centro
fertilità deve conservare gli embrioni congelati? Questione legale tra una
vedova, di 42 anni, che aveva fatto congelare 3 embrioni prima che suo marito
morisse inaspettatamente a 51 anni e il centro che aveva deciso che dovevano
essere distrutti prima dei 10 anni concordati perché era cessato il
finanziamento NIH. Complessa questione legale, ma il giudice ha dato ragione
alla donna, anzi scusandosi con lei, procrastinando il tempo di conservazione e
consentendone quindi l’uso.
Hormonal
contraception use among teenagers linked to depression. BMJ 2016;354:i5289. Commento di un lavoro (Association
of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry 2016;73:1154 e successive 3 lettere all’editore con risposta JAMA Psychiatry 2017 74:302) sul rischio
di depressione nelle adolescenti che hanno assunto contraccettivi ormonali. In
questa indagine sulla popolazione danese dal 2000 al 2013 risulta che il 55%
delle donne ed adolescenti usano o hanno usato recentemente contraccettivi. Da
questo studio risulta che l’assunzione di ogni tipo di contraccettivo orale è
significativamente associata (RR 1.23, IC 95% di 1.22-1.25) al successivo uso
di farmaci antidepressivi e alla diagnosi di depressione. In particolare poi
per le adolescenti (15-19 anni) il rischio è ancora maggiore con i
contraccettivi orali (1.8), per i progestinici orali (minipillola)(2.2) e per
contraccettivi non orali (3). Questo confermerebbe l’ipotesi che il
progesterone ha un importante ruolo nel causare la depressione. Da approfondire
con altri studi.
Profile: Istituto Superiore di Sanità,
Rome, Italy. Lancet 2016:388:1044.
Dice il Presidente, GW Ricciardi: “The institute
is strategic for the country, the
organisation, as I found it, was not competitive and highly fragmented. I am
very against non-competitive funding and now I am so proud that ISS has brought
home 14 Horizon 2020 grants [from the EU]” (vedremo, ndr).
ENDGAMES
A young man
with recurrent limb shaking. BMJ 2016;354:i4502. Uomo di 42 anni con movimenti
ricorrenti degli arti. Obiettività negativa. Il quesito diagnostico sorge guardando
le immagini della RM: disgenesia del corpo calloso, presente nell’ 0.3-0.5%
della popolazione generale e nel 2.3% delle persone con disabilità intellettiva
e con una sintomatologia in genere di lieve entità e non sempre identificate in
età pediatrica, associata a lipoma interemisferico, in gene asintomatico più
raramente causa di epilessia.
IMMAGINI CLINICHE
Congenital
rubella. NEJM 2016;375:1468. I genitori di una b. di 4 mesi hanno notato un’opacità biancastra a
livello irideo e movimenti anomali degli occhi. A 8 mesi (!, autore indiano,
ndr) l’oculista rileva bilateralmente nistagmo, microcornea, microftalmia, cataratta
nucleare e distribuzione irregolare del pigmento retinico (pepe e sale). Le IgG
e IgM sono risultate aumentate nella bambina, non noto nella madre, che non era
stata vaccinata per rosolia. Oltre all’intervento bilaterale per cataratta la
b. è stata sottoposta ad intervento cardiochirurgico per pervietà del dotto
arterioso. A 5a1m ridotto il nistagmo, migliorata l’acuità visiva, frequenta
normalmente la scuola.
Congenital
toxoplasmosis. BMJ 2016;354:i5028. Donna di 19 anni che lamenta difficoltà di visione
da quando era bambina, non ha mai avuto convulsioni nè ha deficit cognitivo.
Ora il fundus oculi mostra bilateralmente grossolane escavazioni ovali della
macula e vasi coroideali rilevati con linee di pigmento irradianti che danno il
tipico aspetto di ruote di carro (immagine). La CT oculare è negativa. La
diagnosi è di corioretinite da toxoplasmosi congenita, patologia retinica presente
nell’80% dei casi, con frequente coinvolgimento maculare (46%). Questo conferma
che la toxoplasmosi congenita è frequentemente subclinica e che può essere
diagnosticata in età adulta nel corso di accertamenti oculistici per difetto
visivo.
ZIKA
VIRUS
***
Fast-Track Zika Vaccine Development — Is It
Possible? NEJM 2016;375:1212 e Considerations for Developing a Zika Virus
Vaccine. Pg 1209. Due Perspective sulla utilità di preparare un vaccino ma
anche sulle difficoltà che ci sono nel controllare l’infezione del virus zika.
Il vaccino preparato conferisce sufficiente immunità nel topo e nei primati non
umani (Protective
efficacy of multiple vaccine platforms against Zika virus challenge in rhesus
monkeys. Science 2016;353:1129). E’ in corso
una sperimentazione clinica in fase I per due vaccini (NCT01099852 and
NCT02840487). Ma per programmare tali sperimentazioni ci sono varie questioni
organizzative aperte da affrontare poste dal fatto epidemico e dalla
regionalizzazione dell’infezione: virus vivo attenuato, sarebbe meglio ma che
fare nell’emergenza, quando vaccinare, chi, popolazione di quali aree
geografiche, solo del ceppo asiatico ecc (Tab. 1)? Con possibili soluzioni
(Tab. 2). Ovviamente non è agevole verificare l’efficacia e i benefici clinici
nel corso di un’epidemia, dovendo assicurarsi anche che la sperimentazione non
sia dannosa per i volontari che sono stati reclutati. Sono necessari fondi
adeguati, una stretta coordinazione tra chi prepara il vaccino, chi programma
la sperimentazione e le varie agenzie regolatorie e quindi molto tempo. Nella
seconda Perspetive, si sottolineano ancora le difficoltà e si propongono, con
un bellissimo schema, 4 differenti strategie per sviluppare la ricerca e poi
presentare i risultati alle agenzie che regolano la commercializzazione del
vaccino, strategie che cambiano a seconda dell’incidenza dell’infezione nella
popolazione in studio. Conclude sottolineando che disporre di un vaccino sicuro
ed efficace è un obiettivo veramente efficace per controllare a lungo termine
epidemie da Zika.
Ebola and Zika: Cautionary tales. Science 2016;353:1073. Editoriale: How much more incentive
is needed to develop candidate vaccines?
Zika vaccine trials. Science 2016;353:1094. There
are new and familiar challenges in the race for timely and effective vaccines.
Preliminary
results from case-control study confirm Zika virus causes microcephaly. BMJ
2016;354:i5031. Dal primo
studio caso-controllo (metodologia che consente di dimostrare, a differenza degli studi
descrittivi o trasversali, la presenza reale di un nesso causale tra il fattore
e la malattia, ndr) si conferma la teratogenicità (microcefalia) da infezione in gravidanza
da virus zika (Association between Zika virus
infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: preliminary report
of a case-control study. Lancet Infect
Dis 2016;16:1356 e Zika virus and
microcephaly – Author’s replay Pg. 1332).
Miscarriage Associated with Zika Virus Infection.
NEJM 2016;375:10. Lettera. Donna di 31a in 10 settimane gestazionali
che si è presentata in ospedale a Rotterdam per cefalea, dolori articolari,
rush cutaneo e prurito da due giorni, questo dopo essere tornata dal Suriname,
confinante con il nord Brasile, dove era stata per quasi 4 settimane. I segni
clinici sono durati in totale 6 giorni, ma 14 gg dopo l’inizio della
sintomatologia, in 11sg4gg, l’ecofetale non ha più mostrato battito cardiaco
fetale. Dopo 21 gg dai segni clinici fatta amniocentesi con dilatazione e
raschiamento della cavità uterina. Sangue ed urine ripetutamente positivi per
ZIKV. L’ibridizzazione con sonde ZIKV specifiche indica infezione nelle cellule
epiteliali amniotiche e nelle cellule mesenchimali fetali con affinità al
pericondrio. La conclusione è quindi che il virus replica nelle cellule
totipotenti del liquido amniotico che partecipano allo sviluppo iniziale
dell’embrione. L’osservazione presentata conferma un precedente lavoro che
sostiene che la viremia si prolunga almeno sino al 21° giorno, elemento da
tenere presente nel preparate gli algoritmi diagnostici per infezione da ZIKV
che si basano ora sull’ipotesi che la viremia può essere identificata solo sino
al 7° giorno.
Continued
spread of Zika raises many research questions, WHO says. British Medical
Journal 2016;354:i4812. WHO dice che l’epidemia da virus zika continua ad interessare nuovi
paesi (Singapore
and Guinea-Bissau) continuando quindi
ad essere un’emergenza internazionale per la salute pubblica.
Population
surveillance for microcephaly. BMJ 2016;354:i4815. “Surveillance
is an essential part of the response to Zika and must be improved” sottotitola
l’Editoriale dell’articolo sullo stesso
fascicolo (Prevalence of
microcephaly in Europe: population based study. Pg. 4721). Studio
osservazionale di popolazione condotto dall’EUROCAT (registro europeo di
sorveglianza delle malformazioni congenite) con i dati raccolti da 16 registri
europei di 15 paesi di 570.000 nati/anno (dei 5 registri italiani di 10 anni fa
purtroppo è rimasto solo quello toscano, ndr). Lo studio, con dati raccolti
tramite questionario, ha riguardato casi di microcefalia, non associati a note
cause genetiche, di nati vivi, morte fetale (>20sg) e IVG per anomalia
fetale nel periodo 2003-2012. Hanno collaborato 16 registri che avevano
adottato differenti definizioni di microcefalia (il 44% la circonferenza
cranica è <3 DS, il 19% cc <2 DS, i restanti 31% hanno riportato quanto
il medico ha riferito). Vengono forniti i valori in base ai criteri
diagnostici, in ogni modo la prevalenza in Europa è di 1.53 (IC 95% di
1.16-1.96) per 10.000 nati. Riguardo ad una possibile epidemia del virus zika e
agli effetti teratologici verrebbe sicuramente identificato rapidamente un
incremento di casi della stessa entità del Brasile, ma per la bassa prevalenza
della microcefalia e i differenti criteri diagnostici adottati nei vari
registri non verrebbero colte variazioni di prevalenza di modesta entità. La
raccomandazione quindi di adottare in Europa criteri diagnostici comuni (più
utile quindi che l’Europa renda omogenea la definizione di questa e di altre
anomalie congenite che stabilire le dimensioni delle cozze, ndr).
ZIBALDONE
***
Neurologists
win Ig Nobel prize for discovering that scratching the other side relieves
itching. BMJ 2016;354:i5193. Andreas Sprenger, neurologo dell’Università di Lubecca ha vinto nel
2016 il premio Ig Nobel (Ig nobile, organizzato dalla rivista scientifica Annals of Improbable Research e da vari gruppi studenteschi
della Harvard University) per la Medicina perché ha dimostrato che puoi ingannare
il cervello, guardandoti allo specchio, e calmare il prurito che hai ad un arto
di ds grattandoti la sede equivalente del lato sn. Ig Nobel sono premi che
vengono assegnati per le ricerche più improbabili e apparentemente inutili
(fanno giustamente il verso alla pomposa cerimonia dei Nobel di Stoccolma, ndr). In altre parole è un premio per studi che ti fanno prima ridere e poi pensare.
New way to
define disease is needed to reduce overdiagnosis, experts agree. BMJ
2016;354:i5082. Il problema
che pone l’attuale tendenza di un eccesso diagnostico è talmente impellente che
gruppi di esperti di vari discipline si sono riuniti in Settembre per discutere
come contenerlo. Ci siamo attrezzati a livello internazionale per stabilire
sull’evidenza le raccomandazioni per un dato trattamento, ma abbiamo trascurato
ciò che viene prima che è la definizione di malattia. Espandere la definizione
di malattia includendo anche i casi paucisintomatici può provocare più danni
che vantaggi, danni “da etichettatura”, da danno psicologico e problemi
sociali, economici e di sovraccarico del sistema sanitario. I vantaggi non
riguardano i pz ma le aziende farmaceutiche, i medici che in buona o malafede
espandono il loro campo di azione, e quelli in buona fede sono ancor più
difficili da controllare perché fatti inconsciamente e in sincerità. Chi può
decidere i limiti diagnostici? Viene suggerito un gruppo di esperti e
rappresentati di consumatori e di pz che sono stati adeguatamente preparati con
il contributo di tecnici selezionati badando bene di evitare il conflitto di interessi.
E’ stato per questo formato nel 2014 dal Guidelines International Network un Overdiagnosis Working Group.
A
wonderful lie. Lancet Psichiatry 2016;3:1110. Purtroppo difficile per l’inglese
gergale e con riferimenti a film fantastici che non tutti vediamo con i nostri
figli, ma solleva un aspetto che tutti ci siamo posti: è giusto mentire ai
bambini sulla favola del Babbo Natale e dei regali che porta ai bambini bravi?
Dopo ampia discussione dei pro e dei contro conclude (come mi piace, ndr): “Might
it be the case that the harshness of real life requires the creation of
something better, something to believe in, something to hope for in the future
or to return to a long lost childhood a long time ago in a galaxy far far
away...”?
Religion
and science can have a true dialogue. Nature 2016;537:451. A
popular assumption that there is a conflict between the Church and the research
world should be dispelled. L’autrice di questa
nota lavora con Mission and Public
Affairs Division of the Archbishops’ Council in London and with St John’s
College, Durham e sottolinea che sentiamo spesso dire che scienza e fede sono
state o sono ancora considerate in conflitto tra loro, con poco o niente in comune.
Ma c’è ora il forte desiderio da parte della chiesa di parlare delle questioni
che la ricerca ora pone sulla fede. In Inghilterra ci sono ora progetti per
favorire l’incontro tra teologi e scienziati, come Scientists in
Congregations (go.nature.com/2cjvdrx), con l’invito a stimolare gruppi di
discussione di varie comunità e con disponibilità di finanziamenti (anche di 10,000 £ per
progetto). Our projects express the
conviction that science and theology — at the church, cathedral and
local-community level — can illuminate one another to the benefit of all (da
noi vedi esperienza del Cardinale Martini, http://www.fondazionecarlomariamartini.it/Archivi/FCMM/Files/rassegna013.pdf).
Repeated
failure to report female genital mutilation should be a criminal offence, MPs
say. BMJ 2016;354:i5038. Nell’ultimo documento sulla mutilazione genitale femminile House of Commons Home
Affairs Committee (UK) ripropone quanto
già dichiarato dal precedente comitato nel 2014 di considerare per legge la
mancata denuncia alle autorità competenti, intenzionale o ripetuta, di tale
pratica un atto criminale. Con sanzioni ancora più dure di quelle in vigore,
oltre ovviamente alle sanzioni disciplinari professionali.
Migranti:
Migrant
and refugee children need our actions now.Lancet 2016;388:1130. Editoriale che
riprende il documento UNICEF “Uprooted
(sradicati, ndr): The growing crisis for refugee and migrant children” (https://www.unicef.org/publications/index_92710.html) in cui si forniscono informazioni generali dei 50 milioni
di bambini che hanno cambiato posto di residenza o addirittura nazione, in
particolare da dove vengono, dove vanno e i pericoli che hanno corso. Con esempi
di detenzione in condizioni inumane in Grecia e con 9.000 bambini non
accompagnati in Germania che sono scomparsi, alcuni avranno trovato una sede
idonea per loro, ma altri sono esposti a gravi rischi. I bambini necessitano di
ambiente sano, educazione, supporto psicologico per mitigare i traumi subiti
nel loro paese e nel viaggio, anche perché il loro (e nostro, ndr) futuro
dipende da come verranno trattati. Dobbiamo farlo subito.
Exhibition. Designing
homes to welcome refugees. Lancet 2016;388:1150. Mostra Internazionale di Architettura Venezia 2016 dedicata
ai progetti abitativi per i migranti con il direttore cileno Alejandro Aravena
che la presenta: “We
believe that the advancement of architecture is not a goal in itself, but a way
to improve people’s quality of life”. Il tema è Reporting From the Front con cinque padiglioni di varie nazioni dedicati
all’emergenza umanitaria e agli alloggi per i migranti.
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