Raccolta e brevi commenti di articoli di Genetica Medica e
Umana e di interesse generale del mese di Ottobre
2016 (Spigolature) che hanno
attirato la mia attenzione o curiosità, pubblicati nelle seguenti riviste: British
Medical Journal, Lancet, Lancet Neurology, Nature, Nature Biotechnology, Nature
Genetics, Nature Medicine, Nature Neuroscience, Nature Reviews Genetics, Nature
Reviews Neuroscience, Nature Reviews Neurology (new entry) NEJM, PNAS, Science
& Cell.
DA NON PERDERE
The end of Down’s syndrome? BMJ 2016;355:i5344. Articolo di un giornalista
freelance che commenta un documentario del secondo canale televisivo della BBC
2 andato in onda il 5 Ottobre alle 9pm (notare l’ora, da noi occupata dalla 4.752a puntata di un Posto al sole o da un
varietà per vecchi rimbambiti, ndr) dal titolo “A World Without Down’s Syndrome? “ in cui un attore chiede “Why is Down’s syndrome the
disability it is socially acceptable to terminate”? Cita un ragazzo con s.
Down, vivace e tifoso di calcio e del Barcellona, che dice: “My big question to the world is what is so very dreadful
about Down’s syndrome? It’s not a catastrophe. Why is everyone behaving like
it’s a catastrophe”?
Con
NIPT offerto dal Sistema Sanitario inglese, in grado di diagnosticare il 99%
dei feti con +21 vs 84-90% del test combinato e con la probabilità di oltre il
90% che la gravidanza venga interrotta non nasceranno più bambini con tale
sindrome. Ci si domanda nel documentario “What kind of society do we
want to live in and who should be allowed to live in it”? In UK ci sono proposte di
legge per spostare il limite consentito di IVG per disabilità fetale dalle 24sg
al termine di gravidanza (Lord
Shinkwin’s Bill to end disability-selective abortion up-to-birth passes
Committee Stage)(http://allequal.org.uk/lord-shinkwins-bill-end-disability-selective-abortion-birth-passes-committee-stage/). Ma secondo le previsioni degli esperti (Genetista
direttore del RAPID -Reliable
Accurate Prenatal Non-Invasive Diagnosis e del vice Presidente del Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists) la prevalenza alla nascita della
s. Down non è cambiata in questi ultimi anni e probabilmente non cambierà
perché una non indifferente proporzione di gravide con feto con +21 decide di
proseguire comunque la gravidanza, anche perché oggi esiste un maggior supporto
rispetto al passato per le famiglie con figli con disabilità, che nella s. Down
può anche essere lieve e con un’attesa di vita di 60 anni. Vengono anche
sentiti pareri di altri che (molto giustamente, ndr) sottolineano
gli aspetti del counseling prenatale inappropriato come il modo di comunicare
usando parole come “bad news” o “burden”, il lungo elenco dei possibili
problemi, dare la sensazione di attendersi che la scelta sia IVG (dire come
alcuni fanno “So
when do you want to come in for a termination”?). Quindi
opportuna la preparazione del personale che fa counseling aggiornato all’attuale
realtà (nei primi mesi del 2017 sarà disponibile un documento del Nuffield Council on
Bioethics). A proposito dell’introduzione di NIPT nel sistema sanitario
nazionale il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists suggerisce che deve
essere economicamente conveniente tramite un confronto tra costo della sua
applicazione a tutte le gravide con quello dell’assistenza delle persone con s.
Down per tutta la vita, e allora “The suggestion that the value of disabled
people to society might be reduced to the economic cost of their care is the
sort of cold calculus that one might expect from a despotic totalitarian
regime”. Perché quello che ci insegnano le persone con disabilità è di
prendersi cura di tutti ed essere più inclusivi, arricchendo così la nostra
comunità. E questo porta ad auspicare un ampio dibattito sull’etica degli
screening di popolazione.
E sempre a
proposito di persona con disabilità, cosa pensa e come le piacerebbe essere
trattata:
What a patient with a learning disability would like you to know. BMJ
2016;355:i5296. Da leggere, è una sola pagina,
cosa chiede una donna (non vuole giustamente essere chiamata bambina ad es. dal
medico del pronto soccorso) di 26 anni con s. Down.
What you need to know:
1. Talk to me, not my carer, but
you can ask my carer for help if you need to.
2. It helps when you use pictures
to explain what is happening to me and don’t use upside down language (il
classico risultato positivo o negativo che significano esattamente il contrario
di quello che normalmente si intende).
3. My friends and I do feel pain
so give us pain relief like you would for someone who doesn’t have a learning
disability.
Preventing Food Allergy in Infancy —
Early Consumption or Avoidance? NEJM 2016;374:1783. Editorial. L’8% dei bambini di età inferiore
ai 3 anni è allergico al cibo, con esiti purtroppo talora letali. Le scuole in
USA hanno adottato il “no
sharing policy for food” (ad ognuno il suo, ndr). Per decenni la
raccomandazione ai genitori è stata di evitare di dare troppo presto ai bambini
cibi come uova, noccioline e pesce per evitare la sensibilizzazione allergica.
Ma un anno fa i risultati della sperimentazione Learning Early about Peanut
Allergy (LEAP) ha dimostrato che dare presto arachidi a bambini ad alto rischio
di allergia riduce sensibilmente la probabilità che la sviluppino. Sulla base
di questi risultati ben 10 società nazionali ed interazionali di medicina hanno
pubblicato linee guida su come introdurre nella dieta il consumo a ragazzi ad alto
rischio. E per il latte, uova e pesce? Pubblicati i risultati di una nuova
sperimentazione (Enquiring
about Tolerance)(EAT)(Randomized trial of introduction of
allergenic foods in breast-fed infants. NEJM 2016;374:1733) da cui risulta una significativa minor frequenza di allergia nel gruppo
con introduzione precoce (2.4%) rispetto a quello con introduzione standard (7.3%),
con qualche dubbio metodologico sui risultati da parte dell’editoriale, che
giustamente sottolinea le difficoltà per i partecipanti alla sperimentazione per
l’introduzione precoce di tali cibi di adottare tale linea operativa. Ad ogni
modo sembra proprio che dare presto a bambini questi cibi a rischio sia la
strategia più appropriata per ridurre il rischio che si sviluppi l’allergia.
Conclude l’Editoriale: “So feed your children and hope
that they will EAT”.
PER I PEDIATRI E PER ALTRI SPECIALISTI (Pediatri,
Neuropsichiatri Infantili, Neurologi, Ostetrici, Cardiologi, Psichiatri, ORL,
Medici della riproduzione, Patologi ecc.).
***
Young women who are obese are often unaware of risks to fetus, experts
warn. BMJ 2016;355:i5708. Una commissione di esperti
incaricato da Parliamentary
Office of Science and Technology sollecita una corretta informazione delle
giovani donne sugli effetti del sovrappeso materno sulla salute e l’attesa di
vita nei figli, donne che sembrano poco informate su quanto si sa. Il problema riguarda tutte le
nazioni e si stima che nel giro di meno di un decennio un quinto delle donne
sarà in sovrappeso, ma dice il comitato in termini di obesità “the UK is right at the top of
the league” (in testa al campionato). L’obesità è quindi una condizione patologica da
correggere con interventi dietetici perché potrebbe essere causa di danni
biologici ai propri futuri figli. Quali sono i problemi per i figli?
Sappiamo che l’obesità della gravida è associata ad anomalie metaboliche nei
figli e a una maggior probabilità di morte prematura. Una ricerca recente (Maternal pre-pregnancy body mass
index and newborn telomere lengt. BMC Medicine 2016;14:148) poi documenta un rapporto BMI e lunghezza
dei telomeri nel nato, in particolare ogni aumento di kg/m2 del BMI
preconcezionale è associato ad una riduzione dello 0.50 % (95 % IC, −0.83 to −0.17 %; P = 0.003) della lunghezza dei
telomeri nel sangue ombelicale e dello 0.66 % (95 % IC, −1.06 to −0.25 %; P = 0.002) nella placenta. Si conferma
quindi la necessità di interventi
dietetici prima della gravidanza.
***
Insomnia,
parasomnias, and narcolepsy in children: clinical features, diagnosis, and
management. Lancet Neurology 2016;15:1170. Bella review sui disturbi del sonno nell’infanzia,
frequenti nella pratica clinica, che talora possono essere confusi
(narcolessia, parasonnie) con patologie neurologiche, come la cataplessia,
presente nel 65-75% dei bambini con narcoplessia e caratterizzata da perdita
improvvisa di tono muscolare con coscienza conservata, che può essere confusa
con epilessia, come le parasonnie che sono disfunzioni comportamentali del
sonno. Dovute al concorso di fattori genetici, alterazioni dei
neurotrasmettitori, anomalie elettrofisiologiche e a fattori ambientali.
Specificate per età le ore di sonno per giorno raccomandate con alcune ovvie
raccomandazioni (es. niente caffeina (ai bambini? Ndr) o pasti abbondanti alla
sera).
In particolare MyGene2, un portale web dei ricercatori dell’Università
di Washington (Seattle) consentono la condivisione delle sequenze genetiche e
dei dati medici tra le famiglie, medici e ricercatori con lo scopo di conoscere
di più delle malattie genetiche rare. E termina con una frase
condivisibilissima: “Genomics tools such as this flourish when people are
stewards of their own genetic data”.
***
Look harder. Nature 2016;538:290. Sulla
scarsa visibilità del sesso femminile in Università. Ce ne sono poche e questo
comporta un circolo vizioso di invisibilità, perché poche sono nella posizione
di appoggiare il percorso accademico di giovani scienziati e per la loro
scarsità si pensa raramente a loro organizzando meeting o conferenze. E le
donne di scienza vorrebbero invece che ci fosse un equilibrio di genere ai
meeting, anche perché valutando il sesso dei relatori prevalgono nettamente i
maschi nonostante il fatto che, ad es. nel campo delle neuroscienze, vi sono
molte donne altamente competenti. Hanno così formato un sistema, BiasWatchNeuro,
che consente di monitorare il bilanciamento di genere nei relatori partecipanti
a conferenze dell’accademia, operativo dallo scorso Agosto. Analizzate 90
conferenze trovando una chiara sproporzione a favore dei ricercatori di sesso
maschile tra i relatori. Non si pensa che vi sia una volontà di escludere le
donne per principio, ma si suggerisce di non rivolgersi sempre alle stesse
ricercatrici, che sono inondate da inviti, ma ad altre altrettanto capaci ma
forse meno note facilmente reperibili in almeno due liste, come Anne’s List
(computational neuroscientist Anne Churchland, Cold Spring Harbor Laboratory,
NY) in USA e AcademiaNet in Europa). Con l’invito ad altre specialità di creare
BiasWatchAnotherdiscipline.com.
Mouse eggs made in the lab. Nature 2016;538:20. First eggs
created wholly in a dish raise call for debate over technology’s use in humans.
News sulla possibilità di produrre in vitro oociti di topo (http://doi.org/brxt;
2016)(ma vedi anche Spigolature
Aprile 2016: Creating human germ cells
for unmet reproductive needs. Nature Biotechnology 2016;34:470) in cui si prospetta la
possibilità per coppie in cui un componente non abbia gameti o per coppie dello
stesso sesso di rigenerare cellule germinali da cellule somatiche, come è
possibile nel topo con il ricorso a cellule staminali totipotenti indotte ed
embrionali con nascita di prole sana. Ma ora la tecnica, almeno nel topo, consente
di ottenere in vitro, non nell’animale, oociti fertilizzabili con successo. Con
queste possibilità è ora tempo di discuterne gli aspetti etici per
l’applicazione nell’uomo.
What Should Be the Screening Strategy for Familial Hypercholesterolemia?
NEJM 2016;37:1685. Editoriale che commenta un articolo sullo stesso
fascicolo Child–Parent Familial
Hypercholesterolemia Screening in Primary Care. Pg. 1628. L’ipercolesterolemia
familiare è una comune malattia genetica (1:250 persone, ma sappiamo che è
sotto diagnosticata soprattutto nei bambini e negli adolescenti) con aumentati
livelli ematici di LDL (frazione lipidica del colesterolo totale, o “colesterolo
cattivo”) causa negli eterozigoti di malattia cardiovascolare nel 25% delle
donne e nel 50% dei maschi. La terapia di lungo termine è costituita dalle
statine. Sono stati sottoposti a screening ematico del colesterolo più di
10.000 bambini di 1-2 anni che venivano sottoposti alle usuali vaccinazioni: la
prevalenza della ipercolesterolemia familiare è stata di 1:273 (20 di questi 37
bambini avevano livelli di colesterolo al 99.2 percentile). Abbassando il
cut-off al 95% per coloro che avevano la mutazione ne sono stati aggiunti altri
8 senza mutazione. Lo studio sottolinea varie difficoltà come quella della
definizione di ipercolesterolemia familiare, il rapporto genotipo-fenotipo e il
fatto che non sono note tutte le mutazioni. Ma lo screening in età infantile
consente comunque l’identificazione di un carattere familiare con più affetti,
che è semplice, pratico e efficace per identificare la popolazione a rischio di
una comune causa di precoce malattia cardiovascolare.
Reservoirs
of resistance: To understand why antibiotics fail, geneticists chase the ‘resistome’. Nature Medicine 2016;22:1069. Ecco coniato un nuovo “oma”,
quell’insieme di geni dei batteri che danno resistenza agli antibiotici. In
questo editoriale-commento si inizia classicamente con un esempio reale di
un’infezione urinaria di un uomo di 74a con infezione da E. coli resistente
agli antibiotici usati quando falliscono quelli comuni; ma per fortuna è
risultato invece sensibile al Cotrimoxazolo. I geni della resistenza comparsi
nei plasmidi del coli (mBIO
7, e01191-16, 2016) possono, come noto per i plasmidi
(piccoli filamenti circolari di DNA superavvolto a doppia elica, presenti nel citoplasma
e distinguibili dal cromosoma
batterico per le loro dimensioni ridotte, wiki), essere trasferiti ad altri ceppi patogeni della famiglia degli
enterobatteri come Klebsiella e Pseudomonas. Questa diffusione di resistenza è
quindi giustamente preoccupante anche perché da 30 anni non sono più stati
prodotti nuovi antibiotici. Da qui la necessità che si studino le modalità con
cui si produce la resistenza agli antibiotici, come si diffonda e quali geni
siano coinvolti, da qui il termine.
NICE calls
for wider use of blood tests to diagnose coeliac disease. BMJ 2016;355:i5660. Malattia subdola la celiachia,
che è frequente e sicuramente sottodiagnosticata. Se non trattata è causa di
varie patologie come l’osteoporosi, la digiunite ulcerativa e il linfoma
intestinale. Secondo le raccomandazioni del National Institute for Health and Care
Excellence (NICE)(https://www.nice.org.uk/guidance/qs134) va applicato il test sierologico
a chi ha sintomi persistenti intestinali da causa non nota, scarsa crescita,
senso di affaticamento, ulcere orali persistenti, ridotta sideremia, o
ipovitaminosi B12 o dei folati, diabete m. 1 (alla diagnosi), tiroidite
autoimmunitaria (alla diagnosi). Il test va anche eseguito ad adulti che hanno
una sindrome dell’intestino irritabile e per tutti i parenti di 1° grado di un
celiaco. La diagnosi è confermata con biopsia intestinale in endoscopia.
Per tutti i medici, in particolare gli
epilettologi.
Beyond seizures
— the importance of comorbidities in epilepsy. Nature Review Neurology October 2016.
News & Views (di 2 AA italiani). Un’alta percentuale di bambini
con epilessia ha comorbidità con malattie somatiche, neurologiche, di sviluppo
o psichiatriche che richiedono interventi multidisciplinari che prendano in
adeguata considerazione e cura le diverse patologie.
A New SV2A
Ligand for Epilepsy. Cell;2016;167:587. Un nuovo antiepilettico, ligando (80-90% a
livello cerebrale) della proteina SV2A della
vescicola sinaptica coinvolta nel rilascio dei neurotrasmettitori (brivaracetam,
analogo di levetiracetam).
Early
intervention may limit severity of autism symptoms. BMJ 2016;355:i5776. Commento dei risultati di una
sperimentazione controllata randomizzata (Parent-mediated
social communication therapy for young children with autism (PACT): long-term
follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2016;388:2501) in cui si
documenta l’effetto duraturo di precoci interventi tesi a favorire una migliore
comunicazione tra genitori e figli di 2-4 anni con autismo. Gli interventi, 2
volte la settimana per due ore per un totale di 18 sessioni in un periodo di un
anno, sono consistiti in registrazioni di interazioni genitori-figli che poi
sono state riviste dai genitori con l’assistenza e i consigli di una terapista
per una valutazione di quanto il bambino voleva comunicare e sui consigli sulla
miglior comprensione e reazione. A casa poi i genitori mettevano in pratica
ogni giorno quanto imparato. I risultati ottenuti sono incoraggianti anche per
la permanenza a lungo termine (6 anni) degli effetti positivi sulla
comunicazione di questi bambini, confermando così quanto già osservato in altre
sperimentazioni e suggerendo l’opportunità di applicazione pratica di questi
interventi nel trattamento di bambini con autismo.
BOOKS
Autism
spectrum disorder: difference or disability? Lancet Neurology 2016;15:1126. Recensione del
libro A Different Key: The Story of Autism di
J. Donovan e Caren Zucher) che è una via di mezzo tra la storia dell’autismo e una narrazione
clinica (Published online
March 30, 2016, http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30002-3, Allen Lane 2016, Pp 688, 25.00 $). Dice
il commento (molto bello che traduco come posso, ndr) che il libro non è solo
un trattato medico su una patologia neuropsichiatrica, ma anche un’apertura
agli aspetti filosofici della neuro diversità, portando il lettore a prendere
la strada accidentata della comprensione, trattamento e cura dell’autismo.
Termina il commento: You must read this book, for many reasons -including to
find out what happened to Donald Triplett (il primo caso descritto di autismo,
nato nel 1933).
Parkinson’s Disease. 2016:538:S1.
Nature Outlook.
Prospettive sulla “shaking palsy”, descritta due secoli fa da James
Parkinson.
Two
hundred steps. S2.
The understanding of Parkinson’s has
come a long way in 200 years.
Data
sharing for discovery. S4. Developing
biomarkers requires access to data.
Warning
signs. S5.
Non-motor symptoms hold the
key to spotting Parkinson’s earlier.
Monitoring
gets personal. S8.
Smartphones can generate
individual data.
Shock
value. S10.
Deep brain stimulation
works, somehow.
The
prion principle. S13.
Is Parkinson’s caused by
the spread of misfolded proteins?
4 big questions. S17. The
puzzles still facing researchers. 1. How does Parkinson’s disease begin? 2. What is the
role of the α-synuclein protein? 3. What is the role of the gut in Parkinson’s disease?
4. What is the best way to divide people with the disease into subtypes?
STORIA DELLA MEDICINA
Storia della medicina, che consiglia di
essere cauti nelle accuse: Rewriting history. Nature
2016;538:428. Editoriale
che commenta l’articolo http://dx.doi.org/10.1038/nature19827;
2016 le cui ricerche fanno riscrivere la storia del HIV: l’uomo, un assistente di
volo morto nel 1984 accusato di essere stato l’”untore” dell’epidemia (patient
zero) in un libro del 1987 e criminalizzato perché considerato cosciente della
sua condizione, è stato accusato ingiustamente. E’ stato paragonato in quegli
anni all’untore di febbre tifoide, cuoco, che nonostante le istruzioni ricevute
perché non preparasse cibi, ha causato molti decenni prima a New York
l’infezione batterica a dozzine di persone. Il virus HIV è arrivato nel 1970 a
New York dai Caraibi. L’analisi genetica ora eseguita del virus su campioni
biologici del paziente zero portano a concludere che né lui né il suo
comportamento (preparava i cibi per i passeggeri) hanno causato l’epidemia. Si
chiamava Gaétan Dugas e, scrive nel 1982 in una lettera,
“my mind is finding peace again”.
Painting neurofibromatosis type 1 in
the 15th century. Lancet Neurology 2016;15:1123 (AA italiani). In un dipinto del
Mantegna “La camera degli sposi” nel Palazzo Ducale di Mantova (1465-1474) è
rappresentato un servitore che secondo gli AA ha un nanismo ipofisario con
evidenti segni cutanei della NF1, perfino, scrivono, con noduli “Lish” (Lisch
non Lish, che non si vedono ad occhio nudo, sono prob. semplici discromie molto
comuni, ndr)(purtroppo non ci sono immagini).
Francesco Benedicenti
mi segnala ora due lettere all’editore, una sua con Andrea Superti-Furga ed
un’altra di Martino Ruggeri et al. (The multiple faces of artwork diagnoses. Lancet
Neurology 2017;16:417)
che contestano la diagnosi presentando le immagine del dipinto prima e dopo il
restauro (ottenute ad alta definizione direttamente dal museo- FB, ma gli AA
del focus che immagini hanno avuto a disposizione? Ndr) in cui si vede
chiaramente il viso e si pone il sospetto di una displasia scheletrica, che
nella prima lettera è l’acondroplasia, sottolineando anche che i noduli Lisch
non si vedono ad occhio nudo (perfettamente d’accordo con la contestazione
della diagnosi che va cambiata in acondroplasia, e il revisore? Ndr).
CASO - IMMAGINI CLINICHE
First Branchial Cleft Cyst. NEJM
2016;375:e33. Cisti della prima scissura branchiale,
il 10% delle patologie dei 3 archi branchiali, con possibile coinvolgimento del
canale uditivo esterno e/o nervo facciale. Manifestatasi a 3 anni con dolore e
gonfiore post-auricolare.
A girl with left wrist deformity. BMJ 2016;355:I4925. Endgame su un’anomalia del polso, la deformità congenita Madelung, un arresto di crescita
epifisaria della parte mediale e distale del radio con deformità progressiva
con dolori ed impossibilità di estensione del polso. Nitidissime le immagini
con ridotto angolo carpale e deformità “a baionetta” (può essere mono- o
bilaterale, traumatica o parte di sindromi come esostosi multiple,
Nail-patella, s. Weill).
Renal apnoea: extreme disturbance of homoeostasis in
a child with Bartter syndrome type IV. Lancet 2016;388:631. Figlia di consanguinei nata in 32sg, gravidanza complicata da
polidramnios, che ha richiesto due amnioriduzioni. Trasferita a 2 settimane in
nefrologia pediatrica per ipopotassiemia e ipocloremia con alcalosi metabolica
e segni di danno renale. Sospettata una s. Bartter. Trattata con soluzioni
elettrolitiche e poi con respirazione meccanica per crisi di desaturazione con
Indice apnea-Ipopnea di 68 eventi centrali/h (>10/h grave). Nel corso dell’anno
ha sviluppato ritardo psico-motorio, microcefalia, alterata maturazione alla RM
cerebrale e sordità NS, malattia cronica renale, rachitismo ipofosfatemico,
aumentata fosfatasi alcalina e perdita di fosfati con le urine. La clinica
deponeva per una s. Bartter tipo IV, confermata con il test genetico
individuando una delezione in omozigosi di BSDN (MIM #602522). Dopo aver
discusso con i genitori il trattamento ritenuto adeguato a 10 mesi iniziata
sperimentazione con amiloride (diuretico risparmiatore di potassio, ndr) con
buoni risultati metabolici. Dimessa a 2.5 anni con ritardo psico-motorio. Il
trattamento con amiloride comporta dei rischi perché l’attivazione
mineralcorticoide è critica per il mantenimento della normale volemia.
TERATOLOGIA
SSRI exposure
in pregnancy linked to speech disorders in offspring. BMJ 2016;355:i5536. Commento di un articolo (Association
of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Exposure During Pregnancy With
Speech, Scholastic, and Motor Disorders in Offspring. JAMA Psychiatry
2016;73:1163) dei risultati di un’indagine
epidemiologica prospettica finlandese di un registro nati nel periodo 1996-2010
di un incremento significativo di rischio di disordini del linguaggio nei figli
di madri che in gravidanza hanno assunto inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) come antidepressivo (15.596
esposte al farmaco, 31.207 non esposte a questi farmaci o senza storia di
malattia psichiatrica e 9.537 che non avevano assunto alcun farmaco)(guardate
la proporzione di gravide con farmaci e senza farmaci, ndr!). Il rischio per i
figli di madri che avevano acquistato il farmaco in almeno due occasioni è
risultato aumentato del 37% per disturbi di parola e linguaggio rispetto
alle madri senza farmaci (rapporto di rischio
1.37, IC 95% 1.11-1.70 con P=0.004) e del 63% rispetto ai figli di madri
non esposte a SSRI (1.63, 1.37-2.01; P<0.001).
L’età di comparsa dei segni clinici è stata di 4.4
anni per disturbi di parola e linguaggio e di 3.5 anni per difficoltà scolastiche.
Vedi anche il commento sulla stessa rivista (Neurodevelopmental
Implications of Fetal Exposure
to Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors and Untreated Maternal Depression Weighing Relative Risks. JAMA
Psychiatry 2016;73:1170) e
successive lettere all’Editore del 2017. Date le ovvie limitazioni metodologiche (diagnosi, quantità di farmaco
assunto, periodo di esposizione, gravità della patologia psichiatrica e della
sintomatologia nei figli) sono necessari altri studi di conferma. Ma allora che
fare? Per la prevalenza dei disturbi depressivi, gli effetti di tale patologia
sulla gravidanza e sulla madre dopo il parto
il medico dovrà “navigate
this clinical arena with patients making individual decisions to match patient
wishes”.
Non c’entra ma non va trascurato che “selective serotonin and
serotonin-norepinephrine (noradrenaline)
reuptake inhibitors double the risk of
suicide and violence in healthy adults with no signs of a mental disorder, a
systematic review has found (SSRIs double the risk of suicide
and violence in healthy
adults. BMJ
2016:355:i5504 che commenta Precursors
to suicidality and violence on antidepressants: systematic review of trials in
adult health volunteers. J R Soc Med 2016;
online 12 October).
Women are unaware of pregnancy
risks linked with sodium valproate. BMJ 2016;355:i5829.
L’Associazione Epilepsy
Action, Epilepsy Society, and Young Epilepsy insieme alla Medicines and
Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ha condotto un’inchiesta su 2.788 donne dai 16 ai 50 anni con epilessia per sapere
se erano informate dell’effetto teratogeno del valproato, il cui uso comporta (MHSRA)
nei bambini esposti in gravidanza un rischio del 40% di disturbi di sviluppo e
del 10% di difetti congeniti. Quindi raccomanda il ricorso al valproato solo se
non funzionano gli altri antiepilettici.
Il 20% delle donne non sapeva del
rischio teratologico e il 27% non ne aveva discusso con il medico che l’ha
prescritto. E quindi la raccomandazione di un adeguato counseling
preconcezionale se si prescrive tale farmaco.
ZIKA
VIRUS
Infected mosquitoes fight Zika. Nature 2016;539:17. In alcune metropoli sudamericane (Rio
de Janeiro, Medellín) si sta programmando
di combattere nei prossimi due anni l’epidemia da zika e da altri virus trasmessi
da insetti (es. dengue, chikungunya) con un
sistema non convenzionale: diffondendo nell’ambiente insetti infettati dal
batterio Wolbachia, parassita di insetti che non sopravvive al di fuori delle
cellule degli ospiti e non infetta gli uomini, e che negli insetti interferisce
con la trasmissione del virus agendo sulla fertilità dell’insetto e
influenzando il sesso dei figli. Commenta un entomologo inglese: the biggest thing since DDT”.
Zika Virus: Immunity and Vaccine
Development. Cell 2016;167:625.
Quello che sappiamo sulla complessa questione immunitaria per il virus Zika e a
che punto è la preparazione del vaccino. Dobbiamo ancora saperne di più, ma
siamo ottimisti, dicono.
Zika virus is
set to spread through Asia, WHO says. BMJ 2016;355:i5577. Delle 70 nazioni in cui è stata documentata
infezione da zika 19 sono nell’area dell’Asia pacifica, la seconda regione come
frequenza dopo il sud America e WHO prevede che infezioni da zika
interesseranno altre regioni come la Cina, Giappone, Australia , le nazioni
asiatiche sud est e le isole del Pacifico.
Questa nota segnala inoltre che gli effetti
teratologici non sono limitati alla microcefalia ma riguardano anche altre
patologie neurologiche, come risulta da uno studio di 11 bambini con infezione
da zika prenatale (presenza di genoma del virus in tessuti materni e neonatali
-liquido amniotico, cordone ombelicale, sangue del cordone, encefalo) che sono
stati seguiti per 6 mesi, 3 di questi sono deceduti in seconda giornata (Congenital
Zika Virus Infection Beyond Neonatal
Microcephaly. JAMA Neurology 2016;316;1443). Oltre alla microcefalia,
ventricolomegalia, ipoplasia cerebellare, lissencefalia con idrocefalia, e
sequenza deformativa da acinesia fetale (artrogriposi), suggerendo ancora una
volta che il termine più appropriato di questa condizione è di sindrome da zika
congenita.
ZIBALDONE
***
Migranti:
Healing traumatized minds. Nature 2016;538:139. L’editoriale inizia provocatoriamente con quanto
ha detto Angela Merkel lo scorso Agosto a proposito
di accoglienza dei migranti: Wir
schaffen das! (ghe la femo). Ma oltre a quello che dovranno fare le
nazioni ospitanti c’è il problema di come ce la faranno persone con una storia
così pesante alle spalle di violenza, paura, fame, soprattutto bambini, ad
inserirsi in un contesto così diverso dal loro. In prossimità della settimana
della Giornata mondiale della salute mentale (13 Ottobre) Nature pubblica un
articolo (The
troubled minds of migrants. Nature 2016;538:158) su un aspetto che sta diventando sempre più rilevante per queste
persone, quello appunto dei rischi di patologie quali
il disturbo da stress post traumatico, depressione, ansietà ed altre patologie
mentali. L’Editoriale continua sottolineando la necessità che i migranti
dovrebbero conoscere subito il loro futuro prossimo e a lungo termine,
flessibilità per loro di adattarsi al nuovo ambiente spesso ostile e diverso da
come se lo aspettavano, devono imparare subito oltre alla lingua anche come
farsi accettare ed integrarsi. Ma quanto hanno subito potrebbe avere effetti
disastrosi sulla loro salute mentale. Un pericolo per
sé e per chi li ospita. Come aiutarli?
Nell’articolo una bellissima ma spaventosa figura con i numeri di
migranti per paese (in ordine di numeri nel periodo di 1 anno tra il 2015 e
2016 prima la Germania, poi la Svezia , l’Ungheria, l’Italia con 102,480,
l’Austria e poi gli altri), i vari tipi di traumi subiti differenziando adulti
e bambini e le patologie psichiatriche (psicosi) documentate in uno studio
svedese con RR calcolato (>4 per gli uomini, <3 migranti non rifugiati e
1 per i nati in Svezia). Questo significa che oltre ad accoglierli occorre
organizzarsi: in Svezia si sono organizzati programmi di monitoraggio e di cure
per la salute mentale di tipo sia psicologico che psichiatrico. In Germania
stanno pensando a formare un’istituzione permanente “migration think-tank’
costituiti da scienziati di varie discipline in grado di programmare le cose da
fare. Conclude l’articolo “The challenges are not just about mental health, but
about education, integration into the work force and much more,” he says. “But
mental health impacts everything” (e da noi che si fa e soprattutto chi si
occuperà di questo aspetto? Non ne ho sentito parlare, forse non sarebbe male mandare
i due documenti a chi di dovere. Ndr)
***
The
effects of childhood maltreatment on brain structure, function and
connectivity. Nature Reviews Neuroscience 2016;17:652. Lo sviluppo
cerebrale è sotto controllo genico ma è modificato dalle esperienze in
particolari da quelle avvenute nel periodo di massima sensibilità e nei periodi
critici quando viene regolato il sistema GABAergico. Tale regolazione rende
possibile l’azione dell’esperienza nell’impostare e nel regolare le reti di
connettività neuronale. Il maltrattamento include varie sue modalità che vanno
dall’abuso fisico, sessuale ed emotivo e da episodi di trascuratezza sia fisica
che emotiva che comportano effetti diversi. Secondo lo studio Adverse Childhood
Experiences (ACEs) l’esposizione a uno o più atti di maltrattamento spiega il
54% del rischio attribuibile di popolazione (proporzione di casi di malattia
attribuibili all'esposizione al fattore di rischio, cioè la proporzione di casi
eliminabili rimuovendo il fattore di rischio) per la depressione, il 67% per
tentativi di suicidio e il 64% per dipendenza da droghe. L’esposizione a 5 o
più ACE è risultata associata a 2, 3, 10 o 17 aumento di rischio di
prescrizione rispettivamente di ansiolitici, antidepressivi, antipsicotici o
stabilizzanti l’umore. L’esposizione a 6 o più ACE comporta una riduzione
dell’attesa di vita di 20 anni, probabilmente
da accelerato accorciamento telomerico. Quindi è importante comprendere come il
maltrattamento può essere correlato a tali rischi di patologie psichiatriche
per la sua prevenzione e per la loro cura (ma cosa facciamo noi come società
per prevenire questi eventi così catastrofici, che possono poi ripetersi di
generazione in generazione? Ndr). Vi sono così molte evidenze che le
alterazioni da maltrattamento interessano le traettorie dello sviluppo cerebrale
coinvolgendo i sistemi sensoriali, l’architettura dei network ed i circuiti
della reazione alla paura, della regolazione emozionale e dell’anticipazione
del desiderabile. In questa Review viene discusso se e come tali alterazioni
possono riflettere gli effetti tossici di stati di stress che hanno agito nel
corso dell’infanzia.
Female genital cutting under the spotlight. Nature 2016;538:465. Commento di una Research Letter sullo stesso
fascicolo (Changing cultural attitudes
towards female genital Cutting. Pg. 506) di una pratica culturale comune in
alcune popolazioni africane (>2 milioni di bambine/anno) di mutazione
genitale femminile. Dagli studi etnografici (tecniche di ricerca che
collezionano dati eterogenei, come interviste ed osservazioni, che interpretati
favoriscono la comprensione della cultura in esame, wiki) risulta che
l’attitudine a tale pratica varia a livello locale, addirittura individuale, e
la decisione che viene presa è il risultato di una negoziazione e
rinegoziazione nell’ambito della stessa famiglia.
Il lavoro riporta i risultati di
una ricerca con il ricorso a 4 diversi filmati con uno di controllo con attori
sudanesi che propongono opinioni differenti sull’opportunità di mutilazione
femminile, filmati mostrati in due esperimenti in Sudan ad ampie comunità
locali, lasciandoli poi confrontare sul continuare o meno con tale pratica. Il
risultato ottenuto è quello di favorire nei partecipanti l’attitudine a non praticare
tale mutilazione, con effetto di lunga durata. Questo dimostra che il ricorso a
spettacoli per accentuare il conflitto di pareri sulla mutilazione genitale della figlia femmina può
favorire l’evoluzione culturale senza accentuare le divisioni tra le varie
culture (utile che se ne parli e si adottino soluzioni simili non impositive
anche in Europa, ndr).
Dance with death. Nature 2016;538:6. Editoriale sullo scontro tra desiderio
di una vita eterna e i limiti biologici del nostro corpo. Inizia in modo solo
apparentemente banale: Why do
animals grow old and die at characteristic ages? Even if maintained in peak (ottimali,
ndr) condition and not eaten by your cat, your hamster is unlikely to make it
much past its second birthday. And your cat might live for ten times that. Yet
neither cat nor hamster will ever match the average healthy human for
longevity.
Nell’articolo (Evidence for a limit to human
lifespan. Pg. 257)
ricorrendo a dati demografici si dimostra nell’uomo un limite invalicabile
della durata di vita e si fa notare nella nota (Measuring our narrow strip of life. Pg: 175) che l’aumento
dell’attesa di vita documentata nell’ultimo secolo nei prossimi anni si
fermerà. Un po' come un atleta che riesce a ridurre di qualche millisecondo il
record mondiale di corsa dei 100 metri, ma non riuscirà mai a percorrere la
stessa distanza in 2 secondi. Lo studio demografico dimostra che la gente vive
più a lungo, per molti motivi, ma il tasso di crescita del numero dei centenari
si sta riducendo avendo probabilmente già raggiunto il picco negli anni scorsi.
Quello che siamo, dai fattori genetici, al metabolismo, riproduzione, sviluppo
dipende da una miriade di fattori selezionati da milioni di anni di evoluzione
e si ipotizza che il limite della durata di vita sia sui 120 anni. La persona
che ha vissuto più a lungo, per quanto ne sappiamo, è morta nel 1997 all’età di
122 anni. La dieta e l’attività fisica possono certamente aumentare il periodo
di vita passato in salute, ma dalle statistiche nazionali risulta che ormai
abbiamo raggiunto il limite naturale della nostra vita.
Status effects on men’s reproductive
success. PNAS 2016;113:10739.
Commento di un articolo sullo stesso fascicolo (Men’s status and reproductive success in 33 nonindustrial societies:
Effects of subsistence,
marriage system, and reproductive
strategy. Pgf. 10824) sull’effetto dello stato sociale sulla
fertilità nelle società non industrializzate. Nell’uomo molti comportamenti, come
sappiamo, sono motivati dal desiderio di raggiungere un migliore stato sociale
e ci si domanda quale sia l’effetto di questa ricerca di miglioramento sociale
nella prospettiva evolutiva, specialmente nelle società non industrializzate
con fertilità naturale. I benefici riproduttivi dello stato sociale hanno
raggiunto il loro massimo negli imperi premoderni con sultani, re, imperatori
che avevano a disposizione un gran numero di donne, ma nelle società moderne
industrializzate con monogamia è molto limitato l’effetto dello stato sociale
sulla fertilità maschile, effetto in gran parte dovuto alla mancanza di figli
soprattutto per coloro che avevano poche risorse economiche.
Nel
commento e nel lavoro si documenta infatti in 33 popolazioni non
industrializzate un chiaro legame tra alto stato sociale del maschio e successo
riproduttivo con differenze significative tra società monogamiche e quelle che
praticano almeno in parte la poligamia, in cui è noto anche da studi di varie
popolazioni che l’alto stato sociale nelle società poligamiche favorisce la fertilità.
I dati analizzati portano gli AA a concludere che l’effetto dello stato sociale
sulla riproduzione è modesto nelle società non industriali rispetto a quello
osservato negli altri primati, che le caratteristiche facilitanti
l’acquisizione dello stato sociale (dominanza e prestigio) non sono state soggette
a maggior selezione con i cambiamenti dei mezzi di sussistenza con
l’addomesticamento di vegetali ed animali e che la poligamia favorisce
l’effetto riproduttivo di un migliore stato sociale.
Testosterone causes both prosocial and
antisocial status-enhancing behaviors in human males. PNAS 2016;113:11633. In molte specie di uccelli ed altri animali il
testosterone aumenta l’aggressività maschio-maschio, mentre nell’uomo sembra promuove
sia l’aggressività che atteggiamenti non aggressivi che favoriscono la socialità,
cioè comportamenti atti a raggiungere e mantenere lo stato sociale o la
dominanza. In questa sperimentazione a doppio cieco sono stati trattati con
tale ormone volontari poi sottoposti al Gioco dell’ultimatum (due giocatori devono decidere come dividersi
una somma di denaro che viene data loro. Il primo giocatore sceglie come
dividere la somma tra sé e l'altro giocatore, e il secondo giocatore può
accettare o rifiutare questa proposta, wiki) modificato con la possibilità poi
di punire o ricompensare l’altro.
Interessanti i risultati: il testosterone
produce una maggior propensione alla scelta punitiva dell'altro giocatore, ma
anche accresce l’entità della ricompensa, mostrando quindi che il testosterone
può favorire nei maschi comportamenti prosociali, confermando così quanto
ipotizzato.
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