lunedì 4 febbraio 2013

Selezione articoli di interesse Genetica Clinica/Umana Gen 2013. R. Tenconi


Scelta di articoli di Genetica Clinica/Umana pubblicati nel Gennaio 2013 nelle seguenti riviste: Lancet, Lancet Neurology, Nature, Nature Biotechnology, Nature Genetics, Nature Medicine, Nature Reviews Genetics, Nature Reviews Neuroscience, NEJM, PNAS, Science & Cell.

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ALZHEIMER
Genetic insights in Alzheimer’s disease. Review. Lancet Neurology. 2012;12:92.
Variant TREM2 as Risk Factor for Alzheimer’s Disease 2013;368:182. Editoriale
TREM2 Variants in Alzheimer’s Disease. Pg 107 e TREM2 Variants in Alzheimer’s Disease. Pg 117.
Editoriale e due articoli sul ruolo del gene TREM2 come fattore di rischio di AD, malattia frequente con andamento epidemico (si stima che nel 2050 115 milioni di persone ne saranno affette)(vedi Selezione articoli, tra cui Preventing Alzheimers Disease. Perspective. Science 2012;337;1488 del Nov 2012). In oltre il 99% è sporadica e solo in quasi l’1% familiare da mutazione di geni noti (PSEN1, PSEN2, APP) a alta penetranza e alcuni geni, identificati con studi di associazione GWAS, a bassa penetranza (una quindicina sec. OMIM, una decina sec la Review, ndr). Vedi comunque Review su Lancet Neurology dove vengono presentate le varie strategie per l’identificazione della componente genetica.
Solo una piccola proporzione (<1%) di persone si ammala di Alzheimer (AD) nella mezza età e solo nel 13% dei casi si identifica una mutazione di uno dei 3 geni su citati che comportano un primo declino cognitivo sui 25 anni e incubazione di 15 anni prima dell’inizio dei sintomi. L’applicazione del sequenziamento esonico non ha portato a migliori risultati.
Nei due lavori su NEJM usando una combinazione di NGS e GWAS e una popolazione geneticamente omogenea in un lavoro (Pg. 107) hanno indipendetemente individuato varianti in eterozigosi del gene TREM2 responsabili di suscettibilità a Alzheimer a insorgenza tardiva, con un rischio simile a quello dato dall’allele ε4 della apolipoproteina E (ApoE), che è il principale fattore di rischio dell’Alzheimer precoce e tardivo (con rischio maggiore se in omozigosi).
Il gene TREM2 è un recettore dell’immunità innata espresso sulla membrane di un sottogruppo di cellule (dendritiche immature, osteoclasti, macrofagi tissutali e microglia) che svolge diverse funzioni tra cui l’eliminazione dei detriti neurali nel caso di lesioni anche infiammatorie del SNC.
Mutazioni con perdita di funzione di TRM2 (o di TYROBP, che codifica una adattatore che media i segnali pro-apoptotici provenienti da recettori di membrana e che collabora con TRM2 nel processo di fagocitosi batterica) determinano una malattia AR chiamata sindrome Nasu–Hakola (MIM #221770)(Polycystic lipomembranous osteodysplasia with sclerosing leukoencephalopathy) con neurodegenerazione infiammatoria e formazione di cisti ossee, che spesso nella seconda decade di vita spesso presentano fratture scheletriche e sintomi psichiatrici seguiti da demenza e morte nella 4°-5° decade di vita, senza placche amiloidi cerebrali. Lo stato di eterozigosi è associato a rischio di m. Alzheimer tradivo (molto interessanti queste informazioni che valorizzano la clinica e che avrebbero dovuto portare prima all’identificazione di questo fattore di rischio per l’Alzheimer, ndr). L’editoriale sottolinea che si è individuato un comune meccanismo patogenetico dei geni menzionati e di altri costituito da alterazione della funzione microgliare e che l’accumulo amiloide potrebbe non essere l’unica via patogenetica dell’Alzheimer (e questo potrebbe essere una delle cause del parziale insuccesso della terapia che mira alla riduzione dell’accumulo dell’amiloide, ndr)(vedi gli articoli e le considerazioni della Selezione articoli Dic 2012 e precedenti, Tracking brain amyloid-β in presymptomatic Alzheimer’s disease. Lancet Neurology 2012;11:1018).
L’editoriale termina così: “These studies provide a new path for experimental inquiry into the biologic roots of Alzheimer’s disease”.

Aldehyde dehydrogenase inhibition as a pathogenic mechanism in Parkinson disease. PNAS 2013;100:636. La m. Parkinson è una malattia neurodegenerative seconda, come frequenza, solo all’Alzheimer, caratterizzata da una perdita all’inizio dei sintomi di più della metà dei neuroni soprattutto dopaminergici della parte compatta della sostanza nigra, che costituisce un’importante via funzionale del controllo dei movimenti. Come l’Alzheimer solo una piccola proporzione ha chiaramente una base genetica facendo quindi da ritenere che vi sia un importante contributo ambientale. Tra questi i pesticidi, incluso un fungicida il Benomyl, sostanza con possibile (dubbio, ndr) effetto teratogeno e cancerogeno e correlato con il Parkinson in base ai risultati di vari studi epidemiologici; quest’ultima associazione (Parkinson-Benomyl) risulta anche da questo studio. Il Benomyl, ritirato dal commercio in USA nel 2001, inibisce in vivo l’attività dell’aldeide deidrogenasi anche a livello del SNC con accumulo di aldeide tossiche, come DOPAL che è un metabolita tossico della dopamina e con perdita di neuroni in vitro e in vivo (zebrafish).
Questo modello spiega la vulnerabilità selettiva dei neuroni dopaminergici nel Parkinson e suggerisce un potenziale meccanismo con cui fattori ambientali contribuiscono alla patogenesi di questa frequente e debilitante malattia neurodegenerativa.

Alzheimer’s g-secretase under arrestin. Nature Medicine 2012;19:22. In favore della teoria dell’amiloide nella AD: ”Amyloid-β peptide (Aβ) is the principal protein component of the characteristic cere­bral plaques of Alzheimer’s disease, and a com­pelling body of evidence compiled over more than 25 years points to Aβ as a key pathogenic entity”. Ma nonostante gli sforzi e le risorse dedicate per ridurne l’accumulo si sono avuti pochi o nulli effetti nelle sperimentazioni cliniche. Viene commentato un lavoro (β-arrestin 2 regulates Aβ generation and γ-secretase activity in Alzheimer’s disease. Stesso fascicolo pg. 43) in cui si verifica l’ipotesi di un controllo della produzione del peptide amiloide beta nella m. Alzheimer da parte del complesso ɣ-secretasi (che è sotto controllo delle preseniline, due geni mutati nelle forme familiari di AD) che con una scissione aberrante e eccessiva del precursore causa l’accumulo e il deposito in placche amiloidi della proteina. Questo complesso è regolato a sua volta da alcuni recettori accoppiati a proteine G (legano i nucleotidi guanilinici) regolazione mediata dalla β-arrestina 2. L’espressione della β-arrestina 2, come si dimostra nel lavoro, è aumentata nell’encefalo di persone con AZ. In conclusione la β-arrestina 2 (nei nematodi il suo silenziamento li fa vivere un terzo di più, la sua sovraespressione un terzo di meno, ndr) potrebbe essere un nuovo bersaglio terapeutico per ridurre la patologia amiloide e la disfunzione dei recettori associati alla proteina G nell’Alzheimer.

Membrane enzyme cuts a fine figure. Nature 2013;493:34. Commento dell’articolo Structure of a presenilin family intramembrane aspartate protease (stesso fascicolo, Pg 56) sulla funzione di queste due proteasi di membrana che tagliano altre proteine di membrana in modo preordinato, le cui mutazioni casuano m. Alzheimer familiare. Nel lavoro di studio della loro struttura cristallina in microbi ci fa capire come funziona e perché, mutata, causa la malattia e come possano essere create piccole molecole per una cura efficace dell’Alzheimer.

NLRP3 is activated in Alzheimer’s disease and contributes to pathology in APP/PS1 mice. Nature 2013;493:674. L’accumulo del peptide beta-amiloide determina neuroinfiammazione cerebrale e attivazione della microglia e dell’infiammasoma NLRP3 che è importante per la maturazione dell’interleuchina 1beta e gli eventi infiammatori. Non si sa come l’attivazione di NLRP3 produca in vivo le lesioni della m. Alzheimer (AD). Nel SNC di persone con AD si sono osservati livelli molto elevati di Caspasi 1, che è strettamente controllata dall’infiammasoma. Topi portatori di mutazione di AD familiare Nlrp3-/- o Casp1-/- sono protetti dagli effetti clinici della forma di AF e mostrano ridotta attivazione caspasica e di interleuchina, una buona eleminazione di beta-amiloide e una ridotta attivazione microgliale. Quindi è stato identificato il ruolo dell’asse NLRP3/caspasi-1 nella patogenesi della AD e l’infiammasoma come possibile bersaglio terapeutico.

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Molecular dissection of dystrophin identifies the docking site for nNOS. PNAS 2013;110:387. Onesta premessa che mitiga il senso di onnipotenza di alcuni: “At current count, we human beings have 20,687 proteincoding genes encoded within our DNA. The unfortunate reality is that we know very little about
the functions of most of these proteins”. E quindi “So too is the case for translational research: it is difficult to develop treatments for a genetic disorder when we do not understand the affliction’s pathogenic mechanisms”. Buon partenza per presentare una ricerca di base sulla struttura di un gene e sulla funzione proteica con importanti potenziali implicazioni per la terapia della DM Duchenne (α2 and α3 helices of dystrophin R16 and R17 frame a microdomain in the α1 helix of dystrophin R17 for neuronal NOS binding. PNAS 2013;110:525). Come sappiamo malattia frequente e devastante e difficile da studiare perché il gene è 90 volte più grande della media dei geni, ha 79 esoni in 2.4 milioni di pb, produce molte isoforme di cui la più comune è una proteina gigante di 3.685 aa. Nel lavoro studi di struttura e funzione hanno identificato un micro (è proprio il caso di definirlo così, ndr) dominio di 10 aa (0,3% dell’intera molecola) che funziona solo quando è situato in un specifico ambiente strutturale (4 sequenze peptidiche alfa elica). Questo microdominio protegge le membrane muscolari dai danni  durante la contrazione e localizza nNOS (ossido nitrico sintasi neuronale) al sarcolemma. nNOS regola il flusso sanguigno assicurando l’appropriato rifornimento metabolico per la contrazione muscolare; nella DMD vi è un’erronea localizzazione di nNOS che causa un’ischemia funzionale. Il commento prosegue con varie considerazioni su come sia stato difficile arrivare a questi risultati (la lunga storia della biologia molecolare della DMD) che sono molto importanti perché “The structural elements required for proper nNOS localization should be included in any DMD therapy for which dystrophin restoration is the goal”.

ABHD12 controls brain lysophosphatidylserine pathways that are deregulated in a murine model of the neurodegenerative disease PHARC. PNAS 2013;110:1500. Analoghe considerazioni di sopra: abbiamo il gene ma non sappiamo che fa. Nel lavoro, utilizzando la metabolomica e modelli animali, viene analizzata la funzione di un enzima ABHD12 che quando mutato è responsabile di una complessa e poco conosciuta condizione caratterizzata da polineuropatia, sordità, atassia, retinite pigmentosa e cataratta (MIM #612664, PHARC) che è la principale lipasi di lisofosfatidilserina (LPS) nell’encefalo dei mammiferi. I topi ABHD12−/− hanno un rilevante accumulo di lunghe catene di LPS e una ridotta attività  lipasica nel SNC. L’aumento cerebrale di LPS si verifica precocemente (2-6 mesi) nella vita postnatale e è seguita da un aumento età-dipendente di attivazione microgliale e difetti uditivi e motori che simulano quelli nell’uomo.
Questi topi sono quindi indicati per comprendere meglio la patogenesi di questa condizione e per verificare sperimentazioni terapeutiche.

SEQUENZIAMENTO ESONICO-GENOMICO, PROTEOMA E CNV
Seeking rarer variants for less. Research Highlights. Nature Reviews Genetics Jan 2013;14. Le tecniche di analisi degli esoni consentono di identificare varianti rare causa di malattia ma per individuare il loro contributo nelle malattie rare o rarissime occorrono campioni numerosi con alti costi. Due lavori recenti rendono l’applicazione del sequenziamento esonico più producente e economico (vedi quindi il titolo).
Il primo (Multiplex Targeted Sequencing Identifies Recurrently Mutated Genes in Autism Spectrum Disorders Science 2012; 338:1619)(vedi Articoli di interesse Dic 2012) che presenta una nuova strategia (modified molecular inversion probe –MIP- con uno specifico algoritmo) poco costosa (< 1 D USA per reagenti/gene/campione), con alta sensibilità (99%) e alto valore predittivo positivo (98%) su un campione di 2494 probandi con autismo: risequenziati 44 geni, trovate 27 mutazioni de novo di 16 geni,  il 59%  di queste mutazioni hanno un’importante effetto sulla funzione della proteina codificata. Viene stimato che l’1% dei casi sporadici di autismo sono dovuti a mutazioni de novo di 6 geni candidati.

Il secondo lavoro (Imputation of exome sequence variants into population-based samples and blood-cell-trait-associated loci in African Americans: NHLBI GO exome sequencing project. AJHG 2012;91:794) usa un sistema computazionale per identificare varianti rare responsabili di alcuni caratteri delle cellule ematiche (numero delle piastrine e dei globuli bianchi), per fenotipi intermedi per studiare poi la genetica di patologie comuni, come quelle cardio-vascolari.

Mutations in GNAL cause primary torsion dystonia.Nature Genetics 2013;44:88. Le distonie primitive sono un gruppo clinicamente e eziologicamente eterogeneo caratterizzate da importante contrazioni muscolari senza causa apparente che determinano contorcimenti ripetitivi e atteggiamenti posturali anomali. Sono malattie croniche per le quali non c’è cura. La fisiopatologia di queste malattie non è nota. Sono noti solo 3 geni malattia della Distonia in torsione: DYT1(gene DYT1, MIM #128100), DYT6 (gene THAP1, MIM #602629), distonia da mutazione del gene CIZ1. Con il sequenziamento esonico trovato in due famiglie un quarto gene malattia, GNAL, le cui mutazioni sono state poi riscontrate in altre 6/16 famiglie con distonia in torsione negative ai tre geni noti (quindi circa il 15% delle famiglie con questa patologia neurologica ha mutazione di GNAL).

Mutations in AP2S1 cause familial hypocalciuric hypercalcemia type 3. Nature Genetics 2013;45:93. Il gene (AP2S1) dell’ipercalcemia ipocalciurica familiare tipo 3 (MIM, non ha ancora riportato il gene, % 60040 in 19q13) è stato identificato con NGS in due famiglie non correlate. La FHH è geneticamente eterogenea con una forma 1 (#145980, gene CASR in 3q21.1) e una forma 2 (% 145981 in 19p13.3) che sono in genere asintomatiche (ma possono avere qualche complicazione neonatale) caratterizzate da normale PTH circolante e ipermagnesemia, mentre il tipo 3 ha alti valori di PTH serica, ipofosfatemia e osteomalacia. Sono tutte AD.
Il lavoro riporta l’analisi molecolare di AP2S1 in famiglie negative per CASR (il 60% delle famiglie FHH ha una mutazione con perdita di funzione di CASR): il 20% di queste ha una mutazione del gene AP2S1. Si dimostra come il gene AP2S1 interagisce con CASR nella omeostasi del calcio.

Next-generation proteomics: towards an integrative view of proteome dynamics. Nature Reviews Genetics 2013;14:35. NGS, come dice il sunto, consente di analizzare il genoma, ma gran parte delle malattie più comuni sono dovute all’interazione di più cause genetiche per cui è necessario, per capirne la patogenesi, studiare il proteome che è estremamente complesso per il processo di splicing e le modificazioni che subiscono le proteine e per l’interazione tra proteine nei pathway e nei network di segnale che si modifica nel tempo e nello spazio (immagino tessuti, ndr). L’analisi del proteoma si basa sulla spettrometria di massa. Nella review viene presentata la proteomica “next generation” e ne vengono sottolineate le più recenti applicazioni (vedi anche Omics gets personal. Nature Biotechnology 2012;30;332, che commentava un articolo (Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes. Cell 2012;148:1293) di un esempio di omics profile integrato di una singola persona protratto nel tempo (726 giorni) per mostrarci le potenzialità dei vari sistemi (deep whole-genomic sequencing, profilo del trascrittoma, proteoma, metabolico e anticorpale). Oppure, sempre come applicazione clinica nel cancro per scegliere la terapia più appropriata, o per l’individuazione di biomarker utile in diagnosi presintomatica o come controllo della terapia. Il futuro sarà “Next generation systems biology”.

Reference-assisted chromosome assembly. PNAS 2013;110:1785. Uno dei problemi più complessi nell’analisi moderna dell’intero genoma è quello dell’assemblaggio di un intero cromosoma utilizzando NGS. E’ stato sviluppato un algoritmo per ordinare e orientare le sequenze generate da NGS e assemblarle in lunghi segmenti cromosomici. Ci hanno provato con il genoma dell’antilope tibetana. Questa “reference-assisted chromosome assembly” facilita lo studio dell’evoluzione e il confronto dei riarrangiamenti genomici in specie che non hanno una mappa genetica o fisica.

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Gene Copy-Number Alterations: A Cost-Benefit Analysis. Review. Cell 2013;152:394. Come ben sappiamo ogni specie è definite dal suo cariotipo, che viene mantenuto inalterato con una serie di meccanismi. Variazione del numero di copie di geni, di parti di un cromosoma o dell’intero cromosoma possono avere un considerevole impatto sulla vita e sulle capacità riproduttive di un organismo. E sappiamo anche che variazioni submicroscopiche del numero di copie di DNA sono responsabili nell’uomo del 15-16% di patologie causa di deficit cognitivo, comportamentali e malformative soprattutto del reni e del cuore.
Definizioni da libro di testo (ma è giusto precisare per usare tutti gli stessi termini): copie multiple dell’intero complemento genetico (poliploidie), variazioni in più o in meno di un intero cromosoma (aneuploidie), variazioni in più o in meno di regioni subcromosomiche visibili al microscopio aneuploidie segmentali o parziali, alterazioni submicroscopiche del numero di copie di DNA tra 1 kb e 1Mb CNV (rare <1% della popolazione, spesso patogene), più piccole tra 1pb e 1kb delezioni o inserzioni. L’articolo si propone di un’analisi costi-benefici biologici di alterazioni di numero di singoli geni o di grandi segmenti di DNA, di descrivere gli effetti patologici prodotti a livello cellulare e dell’organismo come risultato dell’azione cumulativa del numero di copie dei geni contenuti nel segmento variato.
Ma anche il potenziale beneficio sulla sopravvivenza che ne può derivare in microorganismi sottoposti a una pressione selettiva. Per ultimo (per non farsi mancare nulla, ndr) la possibilità di modificazioni specifiche del numero di copie di uno specifico gene per una terapia nell’uomo.
La review quindi prende in considerazione gli effetti gene-specifici delle CNV, quelli non gene specifici, come le aneuploidie nel lievito e nell’uomo che interferiscono con la proliferazione cellulare (ritardo di G1) o stress metabolico o alla risposta allo stress ambientale o instabilità genomica. Interessante la letteratura su un aspetto ben noto in genetica clinica che è per le anomalie cromosomiche quello di segni aspecifici (crescita, deficit intellettivo, malformazioni di alcuni organi come cuore, rene, ndr) e segni specifici (dismorfismi, anomalie specifiche come CAV nella +21, ndr) che potrebbe dipendere dal coinvolgimento di pathway comuni. Prosegue con un ruolo delle anomalie di copie di vantaggio selettivo e di tipo adattativo.
Termina con considerazioni terapeutiche che sono però meno chiare e promettenti, come ad es. l’insuccesso di terapie che riducano i livelli di APP nella s. Down per prevenire la comparsa di m. Alzheimer precoce.

STUDI ASSOCIAZIONE
New loci associated with birth weight identify genetic links between intrauterine growth and adult height and metabolism. Nature Genetics 2013;45:76. Meta-analisi (con centinaia di autori e collaboratori da tutto il mondo, anche di Svizzera, Spagna e Grecia ma nessuno dell’Italia) di studi (n. 43, 69.308 soggetti di origine europea) di associazione con GWAS per identificare loci che correlino la crescita intrauterina con la statura e il metabolismo in età adulta, per riconoscere i pathway in comune. Trovati 7 loci significativi, di cui 5 associati con altri fenotipi: ADCY5 e CDKAL1 al Diabete m. 2 (correlazione basso peso alla nascita e DM2, a conferma dell’ipotesi dell’insulina fetale con insufficienza, come suggerito da altri studi), ADRB1 all’ipertensione a. dell’adulto (associazione inversa tra peso alla nascita e IA), HMGA2 e LCORL all’altezza definitiva e alla circonferenza cranica (correlazione positiva). Tutto questo senza un evidente effetto del genotipo materno. Lo studio sottolinea un rapporto tra crescita fetale, crescita postnatale e metabolismo confermando l’ipotesi di un effetto fetale di alcune comuni malattie dell’adulto.

Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease. Nature Genetics 2013;45:25. La patologia coronarica con la sua principale complicazione costituita dall’infarto miocardico è tra le prime cause di morbilità e mortalità. Ha un’ereditabilità del 50%, ma i 31 loci sinora identificati mediante studi di associazione dell’intero genoma (GWAS) spiegano solo il 10% dell’ereditabilità.
Il consorzio CARDIoGRAMplusC4D ha analizzato mediante GWAS 63.746 pz con malattia coronarica e 130.681 controlli identificando altri 15 loci (portando il totale a 46) e 104 varianti indipendenti fortemente associate alla malattia coronarica che da sole spiegano (forse è una sovrastima) più del 10% dell’ereditabilità. Dei 46 loci 12 sono associati con i lipidi, 5 con la pressione arteriosa, nessuno con il diabete. Sono stati individuati 4 significativi pathway del metabolismo dei lipidi e dell’infiammazione, che ne sottolineano il ruolo nella patogenesi della malattia coronarica.

Linkage analysis identifies a locus for plasma von Willebrand factor undetected by genome-wide association. PNAS 2013;110:588. Il fattore noto come von Willebrand (VWF) è una glicoproteina plasmatica multimerica con varie subunità che svolge un importante ruolo di ponte nella emostasi tra endotelio vasale alterato e piastrine e come molecola trasportatrice del fattore di coagulazione VIII. Difetti di VWF sono responsabile della m. VWD che è la malattia coagulativa più frequente con prevalenza che arriva anche all’1:10.000 della popolazione, con penetranza non completa. Alti livelli di VWF sono causa di trombosi, infarto miocardico e ictus. I livelli plasmatici di VWF sono molto variabili nella popolazione normale (anche di 5 volte) per fattori ambientali e genetici (i livelli di glicoproteina son particolarmente bassi in soggetti con gruppo sanguigno 0 rispetto a quelli non 0). La sua ereditabilità ha stime molto variabili (32-75%). Studi di meta-analisi di GWAS di quasi 18.000 soggetti di vari coorti di pz con m. cardiovascolare  confermano l’associazione delle comuni varianti AB0 con la concentrazione plasmatica di VWF e l’associazione di altri 6 altri loci, ma con una varianza nettamente più bassa (poco più del 12%) rispetto alla stima di ereditabilità. Lo studio si ripromette di identificare altri loci riducendo la variabilità dell’età (che sappiamo essere correlata con i livelli della glicoproteina) in due diversi campioni di soggetti sani. Viene confermata l’associazione con i gruppi ABO e viene identificato un altro locus sul cromosoma 12 che da solo spiega oltre il 19% della varianza plasmatica del FWF (che con questo lavoro risulta essere del 65%). Questo studio dimostra che è di particolare importanza in situazioni analoghe di complessa multifattorialità l’uso di coorti con fratrie per identificare i determinanti genetici” (la famosa “missing hereditability”).

TERAPIA-SPERIMENTAZIONE
Everolimus for astrocytomas in tuberous sclerosis complex. Lancet 2013;381:95. Commento dei risultati di una sperimentazione clinica nei pz con Sclerosi Tuberosa e astrocitoma (5-15% dei pz)(Effi cacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2013;381:125). Sperimentazione fase 3 doppio cieco (ClinicalTrials.gov, number NCT00789828) di 117 pz (78 in terapia con Everolimus e 39 controlli) di età 0-65 anni (media 9.5 a) di 24 centri (tutto il mondo, anche Italia, Roma). Il farmaco è un inibitore di mTORC1. Risultati. Obiettivo primario: riduzione del volume dell’astrocitoma del 50% di partenza e del 35% dei pz (0 nel ramo di controllo). Obiettivo secondario: nessuna differenza nel controllo dell’epilessia.
Ma la terapia è limitata al controllo degli astrocitomi, senza effetto sul deficit cognitivo di questi pz. E’ in corso una sperimentazione per questo con un altro farmaco (NCT01289912). Si stanno cercando altri farmaci più mirati sul controllo mTOR per evitare ad es. l’iperattivazione di mTORC2.

Reprogramming of adult rod photoreceptors prevents retinal degeneration. PNAS 2013;110:1732.
Le malattie ereditarie della retina sono una comune causa di riduzione della vista o di cecità. Le terapie geniche hanno il limite del numero molto elevato di cause genetiche (>200 geni) con differenti meccanismi patogenetici. Vi è quindi la necessità di sviluppare terapie indipendentemente dal gene coinvolto.
Ipotesi: è possibile riprogrammare i bastoncelli, che sono un tipo di fotorecettori della retina responsabili della visione con scarsità di luce) adulti in cellule che hanno caratteristiche molecolari, morfologiche e funzionali dei coni (percezione cromatica); con questa tecnica è possibile per prevenire la loro morte nella retinite pigmentosa?  Nel modello di topo Rho-/- (mutazioni del gene rodopsina, pigmento dei bastoncelli, sono causa di circa il 20% delle RP AD) il KO di Nrl nella retina di topo adulto (determinante dei bastoncelli) determina una parziale riprogrammazione dei bastoncelli in coni sufficiente per prevenire la morte dei fotorecettori  per almeno 6 mesi e senza una significativa degenerazione retinica. Potrebbe essere la terapia per le RP da morte dei bastoncelli.

MALATTIE NEUROLOGICHE (escl. Alzheimer)
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Derepression of a Neuronal  Inhibitor due to miRNA Dysregulation in a Schizophrenia-Related Microdeletion. Cell 2013;152:262. Sappiamo che la microdelzione 22q11.2 è associata a malattie del neurosviluppo e psichiatriche, soprattutto Schizofrenia (SCZ). E sappiamo anche che in generale le CNV, sia delezioni che duplicazioni, possono essere fattori di rischio per queste malattie psichiatriche. E’ stato generato un topo con una microdelezione di 1.3 Mb del cromosoma 16, sintenica alla classica microdelezione di 1-5 Mb in 21q11.2 nell’uomo. Sono state osservate anomalie neuronali, dendritiche e spine dendritiche dovuta a una riduzione di miRNA-185 a livello cerebrale, addirittura maggiore di quella attesa per una delezione in emizigosi. Si tratta quindi di un’anomalo processamento di microRNA (classe di piccoli RNA non codificanti a singolo filamento che regolano la stabilità e la traduzione dei mRNA) la cui alterata regolazione ha un ruolo nella patogenesi del fenotipo neurocomportamentale. L’azione di miRNA è di reprimere un inibitore dello sviluppo neuronale (2310044H10Rik, sinora mai identificato) localizzato nell’apparto Golgi che si esprime principalmente nell’encefalo fetale. Dopo la nascita la mancata repressione di questo inibitore comporta un’importante alterazione trascrizionale nel SNC dei topi emizigoti e provoca anomalie strutturali dell’ippocampo. I dati sono stati controllati utilizzando anche topi con duplicazione dello stesso segmento. Un gene, DGCR8, presente nel segmento deleto, è un componente essenziale del complesso microprocessore essenziale per la formazione di miRNA. La sua aploinsufficienza sottoregola una parte dei miRNA contribuendo quindi al fenotipo 22q11.2.

Endoplasmic reticulum dysfunction in neurological disease. Lancet Neurology 2013;12:105. Molte malattie neurodegenerative rare sono dovute al malripiegamento delle proteine mutate, come la m. Huntington,  ma questo meccanismo agisce anche per patologie comuni come l’ischemia cerebrale, in alcune malattie neurodegenerative s base infettiva come la malattia da prioni e, nel caso di Alzheimer sporadico, per l’effetto dell’aggregazione proteica causa di stress. Vi sono elementi che fanno ritenere il reticolo endoplasmico (RE) come il pathway finale di molte malattie neurologiche (in Tab. ne vengono elencate 20, tra cui Huntington, Sclerosi Laterale Amiotrofica, CMT 1A e 1B, Parkinson, malattie da accumulo come Gaucher, epilessia cronica e anche trauma cranico) e che l’anomala conformazione proteica porti a uno stress endoplasmico con successiva apoptosi. L’accumulo viene diluito con la moltiplicazione cellulare, ma questo non avviene per i neuroni postmitotici. 
Ecco l’interesse allora per il meccanismo di stress del RE e per i successivi pathway che attiva, la cui comprensione può portare a una cura specifica.

Autism-related deficits via dysregulated eIF4E-dependent translational control. Nature 2013;493:371. La patogenesi dell’autismo si ritiene sia dovuta a una sregolazione del complesso meccanismo di controllo della traduzione del mRNA sinaptico con aumentata sintesi delle proteine sinaptiche e relativo aumento di connettività. L’inizio della traduzione di buona parte di mRNA avviene con il contributo del complesso eIF4F (Eukaryotic Initiation Factor) che comprende 3 subunità: eIF4E che lega il cappuccio, eIF4A che è un’elicasi che denatura ogni struttura secondaria tra i primi 15 nucleotidi (la denaturazione oltre i primi 15 nucleotidi è compiuta da eIF4A e da eIF4B) e eIFG: proteina strutturale). Le proteine 4E-BP reprimono l’inizio della traduzione alterando la formazione del complesso eIF4F.
Vi sono numerose condizioni genetiche di mutazioni di geni a monte di mTOR (TORC1 sensibile alla rapamicina, TORC2 no), come PTEN (1-5% dei pz autistici) o di TSC1 e TSC2, geni della Sclerosi Tuberosa 1 e 2. Topi KO per PTEN o TSC1 o TSC2 hanno segni simil-autistici, parzialmente eliminati con rapamicina (per KO di PTEN o TSC2). In un caso sporadico di autismo è stata trovata una mutazione di eIF4GI. In più il pathway mTORC1–eIF4E è iperattivo nella Sindrome X-fragile altra condizione causa di autismo in una proporzione di pz. Altri dati in favore della sregolazione di attività sinaptica con aumentata eccitazione rispetto a fasi di inibizione (E/I ratio) derivano da studi di bambini con autismo e da studi negli animali. E i principali controllori di E/I sinaptico sono le molecole di adesione Neuroligine e neurexine, e proteine dello scaffold (di impalcatura) come la gefirina, le prime due sono prodotti di altri geni causa del fenotipo autistico. Nel lavoro il topo KO di 4E-BP2 (eukaryotic translation initiation factor 4E binding protein 2), che è un repressore a valle di mTOR o la sovraespressione di eIF4E inducono una sovraespressione di neurologine, uno squilibrio E/I in favore dell’eccitazione sinaptica e un fenotipo comportamentale autistico come isolamento, mancata comunicazione e comportamenti ripetitivi e stereotipati. La correzione farmacologica dell’eccesso di eIF4E corregge lo sbilanciamento E/I e recupera i deficit comportamentali del topo KO. Quindi difetti di 4E-BP2 (#602224) nel topo causano un fenotipo autistico simile a quello dell’uomo.

Exaggerated translation causes synaptic and behavioural aberrations associated with autism. Nature 2013;493: 411. Sono state trovate in pz con autismo varianti di 4q, che contiene il locus EIF4E e uno SNP associato a un’aumentata attività del suo promotore. Nel lavoro la sovraespresssione di eIF4E causa una aumentata traduzione cap-dipendente, un comportamento simil-autistico con anomalie sinaptiche della corteccia prefrontale, dello striato e dell’ippocampo. Le anomalie comportamenti sono state corrette con l’iniezione nei ventricoli cerebrali di un inibitore cap-dipendente.

Sirt1 suppresses RNA synthesis after UV irradiation in combined Xeroderma Pigmentosum group D/Cockayne syndrome (XP-D/CS) cells. PNAS 2013:e212. Le lesioni genomiche esogene o endogene possono modificare l’informazione genetica e interferire con la replicazione o la trascrizione, se non vengono riparate possono produrre cancro, arresto dei processi cellulari con apoptosi e invecchiamento precoce. Esiste un meccanismo di riparazione, di escissione nucleotidica (NER -Nucleotide Excision Repair), dei danni da raggi UV, con due diversi meccanismi e funzioni. Mutazioni di geni dei patway sono causa di patologie come xeroderma pigmentoso (XP), Trichotiodystrofia (TTD), s. Cockayne syndrome (CS). Alcune mutazioni dei geni NER (XPB, XPD, XPG) danno un quadro clinico con segni di XP e di CS. Il meccanismo patogenetico di questa complessa situazione è più complesso e coinvolge anche vari pathway di trascrizione.
Nel lavoro si dimostra che cellule XP-D/CS hanno una rilevante disregolazione trascrizionale da irradiazione UV,  che è molto lieve in quelle XP-D. Le cellule XP-D/CS non riescono a ripartire con la trascrizione di geni costitutivi (Housekeeping) dopo irradiazione UV, come il fenotipo cellulare CS. Si dimostra che il gene istone deacetilasi (HDAC) Sirt1è responsabile del compattamento eterocromatinico di questi promotori dopo irradiazione UV. Il trattamento delle cellule XP-D/CS con inibitori specifici di Sirt1 o con inibitori di espressione (siRNA) normalizza l’espressione di una buona parte dei geni repressi in queste cellule, geni che svolgono un ruolo in molti pathway, non solo nella riparazione DNA e nella stabilità genomica, che potrebbe spiegare il fenotipo particolarmente grave dei pz XP-D/CS come il fenotipo progerioide, la patologia metabolica e altri segni clinici di questi pz.

MALATTIE MITOCONDRIALI
1:5,000-10.000 nati vivi, con frequenza di mutazioni mtDNA patogene di 1:200 bambini alcuni dei quali non manifesteranno la malattia in quanto eteroplasmici con bassi livelli di mutazione. Non ci sono cure per alleviare o rallentare il decorso di queste malattie. L’unica quindi è la prevenzione primaria (vedi poi) o secondaria (per i limiti della secondaria vedi poi)(http://www.hfea.gov.uk/6372.html).
Nuclear genome transfer in human oocytes eliminates mitochondrial DNAvariants. Nature 2013;493:632 . La proporzione di mtDNA mutante nella cellula (eteroplasmia) determina la gravità fenotipica nella massima parte delle malattie mitocondriali. Nella segregazione citoplasmatica dei mitocondri il livello di eteroplasmia può variare ampiamente in particolare durante l’espansione del mtDNA della cellula germinale premeiotica a oocita maturo, per cui una donna portatrice di mutazione mtDNA può essere non affetta e avere figli affetti. La variazione di eteroplasmia è presente anche tra blastomero e blastomero dello stesso embrione rendendo difficile la diagnosi prenatale. Recentemente il Nuffield Council on Bioethics ha concluso che la rimozione del nucleo di un oocita di femmina con mutazione del DNA dei mitocondri, il suo inserimento in una cellula uovo di una femmina senza mutazione del mtDNA (3° genitore)(three-parent baby) con fecondazione di uno spermatozoo paterno è una procedura etica a patto che sia sicura e efficace (go.nature.com/fpn5bo)(vedi Ethics of mitochondrial donation. Lancet 2012;379:2314)(Spigolature Giugno 2012) Fertile union. Nature 2012;481:410. Scientists and politicians are working together to bring new reproductive techniques to Britain (vedi Spigolature 2/2011).
Sperimentalmente funziona (topi e scimmie) con figli nati vivi; ma nell’organismo (cellule) umano si è riusciti a ottenere una bassa eteroplasmia con qualche problema però di segregazione cromosomica risolto con fertilizzazione successiva allo scambio del nucleo. Per evitare la formazione per ricerca di un embrione umano si è effettuato con successo il trasferimento genomico di due oociti con scambio di mtDNA e l’eliminazione di una variante del gene MT-TV evitando anche la prematura attivazione oocitica e la mancata estrusione del corpo polare II. La tecnica quindi dovrebbe essere applicabile con le dovute cautele sottolineate in questo lavoro.

Towards germline gene therapy of inherited mitochondrial diseases. Nature 2013;493:627. In questo lavoro viene descritto il trasferimento del fuso meiotico da oocita umano con mutazione mitocondriale  in un oocita con normale contenuto citoplasmatico. Dopo fertilizzazione (qui l’hanno fatta, ndr) è stato determinato il successo di fecondazione e lo sviluppo sino allo stadio di blastocisti. Sono stati pochi gli oociti con anomalie di fertilizzazione, gli altri si sono sviluppate come i controlli. Si sono poi ottenute linee cellulari embrionali e sono state eseguite analisi genetiche e cromosomiche per verificare il successo del trasferimento.

Human embryonic stem cells commonly display large mitochondrial DNA deletions. Nature Biotechnology 2012;31:20. Le cellule embrionali staminali umane (hESC) (ma anche quelle di topo) sono portatrici di varie delezioni, spesso molto ampie, del DNA mitocondriale con un carico mutazionale del 23%, mutazioni che sono indipendenti dal tempo di coltura cellulare (sono presenti anche nelle cellule che hanno quando sono alla fine differenziate) e che comunque non interferiscono con il potenziale di differenziazione delle hESC. Rimane da vedere l’effetto di tali mutazioni sul possibile uso terapeutico di queste cellule.

GENETICA CLINICA/UMANA
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Noonan syndrome. Lancet 2013;381:333. Seminario di 4 esperti della sindrome (tra cui Marco Tartaglia ISS Roma) che va letto dai Genetisti Clinici per l’aggiornamento e le possibilità terapeutiche di una malattia frequente (1:1000-1.500)(è una consulenza relativamente comune). Review completa e aggiornata di una vecchia sindrome, con commenti sull’utilità della discussa terapia con GH e storia naturale con opportuni sugegrimenti, come il controllo emocoagulativo prima di interventi chirurgici per la relativamente alta proporzione di deficit coagulativo (in uno studio il 65% dei soggetti ha una storia di emorragie, il 40% un tempo di tromboplastina parziale aumentato, il 50% anomalie del pathway coagulativo), il rischio di tumori ematologici (lievemente aumentato, ma in genere benigni) o altri tumori come neuroblastoma, con un rischio di 3.5 volte quello della popolazione generale. Nel counseling utile la descrizione della storia naturale che ne viene fatta e i segni età dipendenti (Tabella). Per la diaganosi: prenatale un dato da ricordare:  mutazione in uno dei geni Noonan nel 1-3% dei feti con edema nucale e cromosomi normali, e del 10% nei feti con igroma cistico nel 2° trimestre. La molecolare postnatale: metà dei pz hanno una mutazione ms con acquisizione di funzione del gene Tartaglia (PTPN11). Vedi correlazione genotipo-fenotipo di 4 degli 8 geni malattia della s. Noonan. E infine le raccomandazioni per cosa fare alla diagnosi, dopo la diagnosi e alla comparsa di specifici segni clinici.

Recessive mutations in EPG5 cause Vici syndrome, a multisystem disorder with defective autophagy. Nature Genetics 2013;45:83. La s. Vici, una delle poche malattie eponimiche con un italiano (Dionisi Vici 1988), è una sindrome con grave ritardo psico-motorio, ipotonia muscolare, agenesia del corpo calloso, cataratta, cardiomiopatia, immunodeficienza combinata e ipopigmentazione (MIM %242840). Raccolte 18 persone affette (Europa, Asia, Turchia, Giappone), con nove di queste già pubblicati. La biopsia muscolare mostra aspetti miopatici con disproporzione di fibre e atrofia tipo 1, nuclei interni e accumulo di glicogeno e, al ME, segni di esocitosi di scarti. In 13/15 identificata (dopo una prima valutazione di 4 mediante sequenziamento esomico)(avere una diagnosi clinica è la migliore indicazione per fare l’esoma, ndr) una mutazione in omozigosi o in composto eterozigote del gene EPG5 (44 esoni, proteina di 2,579 aa espressa in prevalenza nel SNC, scheletro, muscolo cardiaco, timo, cellule immunitarie, polmone e reni), che nella C. elegans svolge un ruolo importante nel patwhway autofagico.
La s. Vici è una sindrome paradigmatica di una malattia umana multisistemica da alterata autofagia e suggerisce il ruolo del pathway autofagico nel sistema immunitario e nella organogenesi del cervello e del cuore.

Global epidemiology of sickle haemoglobin in neonates: a contemporary geostatistical model-based map and population estimates. Lancet 201o.3;381:142. Dati epidemiologici mondiali sulla stima del numero di nati eterozigoti o omozigoti per la falcemia: in Italia guardando la mappa sembra che sia interessata solo la Sicilia e forse parte della Liguria, con la stima  di circa 100 nati omozigoti/anno.
Commento con qualche critica (Sickle-cell disorders: limits of descriptive epidemiology. Lancet, stesso fascicolo Pg. 98).

The classification of intestinal polyposis. Nature Genetics 2013;45:2 (Correspondence). Piccata lettera relativa a un articolo precedente (Hereditary mixed polyposis syndrome is caused by a 40-kb upstream duplication that leads to increased and ectopic expression of the BMP antagonist GREM1. Nat Genet 2012:44:699) che riteneva sbagliata la diagnosi di Poliposi ereditaria mista ritenendola invece come Poliposi giovanile. Gli AA dell’articolo mantengono la posizione anche se ammettono che è una forma atipica. Comunque utili precisazioni diagnostico-molecolari.

Deletion of Mthfd1l causes embryonic lethality and neural tube and craniofacial defects in mice. PNAS 2013;110:549. La chiusura del tubo neurale è un meccanismo multifattoriale complesso con componente genetica e ambientale. Sappiamo da più di 40 anni che nel determinismo di questo gruppo di gravissime malformazioni (anenencefalia, cranio-rachischisi, spina bifida) ha un ruolo lo stato dell’ac. folico (FA)(folato deriva da folium, presente soprattutto nelle foglie dei vegetali) materno, se somministrato in epoca preconcezionale riduce del 70% la prevalenza alla nascita di queste malformazioni e per questo in alcune nazioni, come USA, si è scelto dal 1996 di aggiungere questa vitamina ai cereali, fatto questo che ha portato a una riduzione della prevalenza alla nascita dei NTD (la loro prevalenza alla nascita è di ca. 1:1000). Ma in qualche sottopopolazione la supplementazione di FA non ha effetto. Non sappiamo né perché né come operi  FA nello sviluppo. Nel metabolismo monocarbonioso folato-dipendente, in cui i mitocondri svolgono un ruolo critico, agiscono membri della famiglia metilen-tetraidrofolato deidrogenasi (MTHFD), il cui primo membro a essere caratterizzato è  stato MTHFD1 citoplasmico che incorpora un prodotto (formiato) rilasciato dai mitocondri in un altro prodotto (CHO-THF). Un membro di questa famiglia è MTHFD1L, la cui proteina interviene nella parte finale del pathway che porta al formiato e alla sintesi di tetraidrofolato (THF) nei mitocondri necessario per la neosintesi di purine e per la rigenerazione di metionina da
omocisteina. Vi sono diversi modelli animali con NTD folato dipendente, in questo lavoro è stato studiato un modello murino di KO di Mthfd1l (assenza quindi della relativa proteina) in cui non è richiesta una dieta priva di ac. folico perché si producano i NTD. In questo modello di topo KO di Mthfd1l vi è una grave deficit di crescita e vi sono anomalie di chiusura del tubo neurale con penetranza 100% e anomalie facciali; la supplementazione materna di formiato in gravidanza (non preconcezionale, ndr) previene o riduce in questi topi KO la frequenza dei NTD e in parte anche il deficit di crescita. Questo conferma quanto osservato nell’uomo con l’associazione di una comune variante di splicing di MTHFD1L che comporta un aumentato rischio di NTD (Hum Mutation 2009;30:1650)(e altri più recenti tra cui BMC Med Genet. 2012;13:62, ndr). Difetti di MTHFD1L non causano deficit di folato, quindi non si tratta di un difetto di trasporto, ma un blocco di una specifica via metabolica costituita dalla produzione e dal rilascio di formiato dai mitocondri al citoplasma.

Histone deacetylase inhibitors increase glucocerebrosidase activity in Gaucher disease by modulation of molecular chaperones. PNAS 2013;110:966. M. Gaucher (MIM #230800)(frequenza 1.1000 negli ebrei askenaziti, 1:50.000nella popolazione generale): mutazione recessiva del gene Glucocerebrosidasi-beta acida (enzima che trasforma il glucocerebroside, sostanza derivante dalle cellule degradate, in glucosio e grassi (ceramide) riutilizzabili; il deficit dell’enzima vi è accumulo di glucocerebroside nei lisosomi dei macrofagi, che quindi crescono di dimensioni con aspetto caratteristico e sono chiamati cellule di Gaucher) (http://www.genzyme.it/aree-therapeutiche/malattia-di-gaucher.aspx). Vi sono 3 fenotipi con diversa gravità per mutazioni dello stesso gene, con stesse mutazioni che causano fenotipi diversi per cause non ben chiare (background genetico? fattori ambientali?). Sono descritte 360 mutazioni uniche nella m. Gaucher in genere missenso. Inibitori di istone deacetilasi interferiscono con l’acetilazione istonica e si ritiene che possano svolgere un effetto terapeutico, non ancora ben chiarito, per alcune malattie genetiche dovute a malripiegamento della proteina codificata dal gene malattia (m. Gaucher, Fibrosi Cistica, m. Huntington, m. Niemann-Pick). Nel lavoro, studio in vitro di coltura di fibroblasti di due pz con m. Gaucher tipo I e tipo II, si identifica il meccanismo molecolare con cui inibitori di istone deacetilasi incrementano la quantità e l’attività dell’enzima carente (Glucocerebrosidasi-beta acida). Imp: possibile strategia terapeutica per queste malattie modificando lo chaperone molecolare e i pathway di degradazione proteica.

Identification of Early Replicating Fragile Sites that Contribute to Genome Instability. Cell 2013;152:620. Le rotture del doppio filamento (DSB) nei linfociti B si producono casualmente  nella replicazione o sono indotte in sedi specifiche di DNA dalla citidina deaminasi indotta dall’attivazione linfocitaria. Nel lavoro viene individuato un altro meccanismo che produce precoci lesioni del DNA, indipendente dalla citidina deaminasi, che causa lesioni del DNA ricorrenti chiamati siti fragili della precoce replicazione che portano all’instabilità genomica.

mTOR is a key modulator of ageing and age-related disease. Nature 2013;493:338. Review interessante sul ruolo di questo importante pathway che modula i danni che sono prodotti dall’età; alcuni di questi danni sono suscettibili, proprio per il coinvolgimento di questo pathway, di trattamenti con rapamicina (noto potente inibitore di mTOR) come le malattie autoimmuni, alcune malattie cardiache e renali, il cancro e la m. Alzheimer, il declino cognitivo, altre invece in cui l’inibizione di mTOR può causare problemi ma anche essere benefica, come il Diabete 2 e il declino del sistema immunitario.
Interessante, oltre al quadro generale su mTOR, la storia della rapamicina, che va dalla sua scoperta nel 1970 nel suolo che conteneva lo streptomyces igroscopico nell’isola di Rapa Nui in Polinesia al 2012 con più di 1.300 sperimentazioni cliniche concluse o ancora in corso. 

Fanconi anaemia and the repair of Watson and Crick DNA crosslinks. Nature2013;493:356. L’anemia Fanconi è una rara (1:100.000 nati) malattia genetica AR che comporta insufficienza midollare e suscettibilità a leucemia mieloide acuta, a tumori solidi, malformazioni e infertilità. Le proteine “dell’A. Fanconi” partecipano alla riparazdei riarrangione di gravi lesioni del DNA, riparazione interstrand cross-linking e ne mantiene la stabilità genomica nella replicazione. Sono noti 15 geni-malattia ma sono note anche famiglie con questa malattia senza che ne sia stato identificato il gene.
Ottima Review che pone alla fine il quesito sui meccanismi e cause della storia naturale della malattia.

SEGNALO
Virtual Issue: Growth Curves for Genetic Syndromes and Physical Characteristics. Vedi Free access articles sulle curve di crescita delle seg. malattie (puoi scaricarli direttamente entrando nel sito AJMG, Part A)
Growth of the foramen magnum in achondroplasia. AJMG 1989;32:528-535.
Growth charts of Down syndrome in Sicily: Evaluation of 382 children 0–14 years of age. AJMG 1990;37: Issue S7: 66.
Head circumference of children with Down syndrome (0–36 months). AJMG 1992;42:61.
Growth manifestations in the Brachmann-de Lange syndrome. AJMG 1993;47:1042.
Natural History of Trisomy 18 and Trisomy 13: I. Growth, Physical Assessment, Medical Histories, Survival, and Recurrence Risk. AJMG 1994;49:175.
Standard curves of chest circumference in achondroplasia and the relationship of chest circumference to respiratory problems. AJMG 1996;62: 91.
Standard weight for height curves in achondroplasia. AJMG 1996;62:255.
Neurofibromatosis type 1 growth charts. AJMG 1999;87:317.
Growth charts for cri-du-chat syndrome: An international collaborative study. AJMG 2000;94: 153.
Standard growth curves for Japanese patients with Prader-Willi syndrome. AJMG 2000;95:130.
Head circumference is an independent clinical finding associated with autism. AJMG 2000;95: 339.
Growth and maturation in Marfan syndrome. AJMG 2002;109:100.
Growth charts for nose length, nasal protrusion, and philtrum length from birth to 97 years. AJMG 2002;111:388.
Adult height in Noonan syndrome. AJMG 2003;123A:68.
Weight for age charts for children with achondroplasia. AJMG 2007;143A: 2227.
Growth charts for patients affected with Morquio A disease. AJMG 2008;146A:1286.

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