domenica 13 luglio 2014

Selezione Articoli Genetica Clinica/Umana Giugno 2014. R. Tenconi



Scelta di articoli di Genetica Clinica/Umana pubblicati in Giugno 2014 nelle seguenti riviste: British Medical Journal, Lancet, Lancet Neurology, Nature, Nature Biotechnology, Nature Genetics, Nature Medicine, Nature Neuroscience, Nature Reviews Genetics, Nature Reviews Neuroscience, NEJM, PNAS, Science & Cell.

ARTICOLI DA NON PERDERE
Diagnostic Clinical Genome and Exome Sequencing. NEJM 2014;370:2418. Review di Leslie Biesecker Robert Green. La capacità di identificazione della variante causativa con il sequenziamento del genoma e dell’esoma clinico, come sappiamo, è del 25% ed è quindi importante conoscere le basi di questa nuova tecnica diagnostica (buone immagini del sequenziamento esomico e genomico) ora a disposizione della clinica e come selezionare i pz da sottoporre ad essa.
Intanto cosa non si vede o si vede male (DNA ripetitivo come le triplette, CNV, varianti strutturali, anomalie epigenetiche). Cosa ci si aspetta di trovare dopo avere escluso geni candidati: mutazione mendeliana. Come procedere: come al solito con l’anamnesi familiare, l’analisi del fenotipo (non limitato all’organo interessato), la ricerca in letteratura e nei database (gratuiti es. OMIM, o a pagamento es. LMD Tab. 2:) e consenso informato. I familiari da sottoporre all’analisi: dipende dalla trasmissione, comunque il probando e i genitori. Per la risposta va considerata la validità analitica (accuratezza del test, es. analisi Sanger) e validità clinica, molto più complicata da verificare, che consiste nel ricercare la variante in database di varianti note, ma va presentata attenzione a false attribuzione di patogenicità. Talora la variante spiega la clinica ma altre volte i clinici devono rivalutare la storia familiare o il fenotipo e ripercorrere l’iter diagnostico (OMIM, GeneReviews ecc.), che richiede molta esperienza clinica ed informatica, non possedute da tutti.
In caso di negatività la via da percorrere è quella di rianalizzare i dati, ma di questo aspetto poco si sa. Incidental findings: ACMG ha pubblicato le sue raccomandazioni relative a 56 geni di 24 malattie, con una probabilità di identificazione degli IF dell’1-3%. In tal caso l’impegno del clinico è ancor più gravoso e complesso perché può richiedere il coinvolgimento di altri clinici (cose note, ma molto utili che sottolineano ancora una volta che occorre un considerevole aggiornamento professionale dei genetisti, clinici inclusi, ndr).

NEUROGENETICA – MALATTIE PSICHIATRICHE

Focus on neurogenomics. Nature Neuroscience 2014;17.745. Serie di Perspectives e Review sulle novità della genetica delle complesse patologie cerebrali. Quello che sta emergendo in un campo che non aveva visto grandi cambiamenti negli ultimi anni rispetto a patologie genetiche di altri organi lo si deve all’applicazione delle nuove tecniche genetiche e ai consorzi internazionali che hanno permesso di raggiungere numeri sufficienti per trarre le conclusioni.

Genome-scale neurogenetics: methodology and meaning. Pg 756. Perspective sull’approccio multidisciplinare per lo studio di patologie così complesse.

Prioritization of neurodevelopmental disease genes by discovery of new mutations. Pg. 764. Review sull’applicazione dei fattori statistici, clinici e biologici per la prioritizzazione dei geni e l’attribuzione del loro contributo a malattie come l’Autismo, Schizofrenia, Deficit intellettivo ed Encefalopatie epilettiche.

Sta risultando comunque che le mutazioni de novo, in particolare quelle che distruggono il gene, interessano gli stessi geni in tutte queste diverse condizioni nosologicamente distinte.

One gene, many neuropsychiatric disorders: lessons from Mendelian diseases. Pg. 773. Review che sottolinea le difficoltà di tracciare un rapporto tra genotipo e fenotipo e sulla necessità di applicare modelli funzionali in differenti background genetici.
Large-scale genomics unveils the genetic architecture of psychiatric disorders. Pg 782.

Whole-genome analyses of whole-brain data: working within an expanded search space. Pg. 791. Review sul potenziamento della genomica con il ricorso alle neuroimmagini ad alta definizione per lo studio di queste malattie.

Obsessive–compulsive disorder: an integrative genetic and neurobiological perspective. Nature Reviews Neuroscience 2014;15:410. Il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD)  è una frequente patologia psichiatrica caratterizzato da pensieri ripetitivi (ossessioni) e comportamenti ripetitivi (compulsioni) sentiti come non desiderati. La clinica è molto variabile e con inizio in età pediatrica (< i primi 10 anni nel 30-50%) o successivamente, con la possibilità che OCD infantile sia una condizione distinta da quella ad inizio in età adulta. La Review presenta nuovi dati sulla eterogeneità fenotipica, ereditarietà e le basi neurali proponendo come meccanismo patogenetico un modello neuroepigenetico.
La base genetica è incontestabile perché è molto spesso familiare (ereditabilità 40%) con significativi rischi empirici soprattutto se nel pz l’insorgenza è in età pediatrica (Tab. 1 con rischi empirici per consanguinei di primo grado di affetti: il rischio se OCD infantile nel probando raggiunge il 22% vs il 2% della popolazione generale). Inconclusivi gli studi GWAS, compatibili con una patologia poligenica con >100 geni ad effetto additivo, soprattutto quelli dei sistemi glutammatergici, serotoninergici e dopaminergici. Nella Review vengono considerate le basi neurali e i trattamenti in uso. La parte finale riguarda l’ipotesi di una meccanismo epigenetico concausale da stress ambientale perinatale o psico-sociale, traumatico o infiammatorio che modifica l’espressione dei geni dei pathway su indicati.

MALATTIE NEUROLOGICHE/NEURODEGENERATIVE
A population perspective on the IWG-2 research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease. Lancet Neurology 2014;13:532. L’International Working Group (IWG) per i nuovi criteri di ricerca per la diagnosi di M. Alzheimer ha pubblicato una revisione dei criteri del 2007, aggiornando l’algoritmo diagnostico con nuovi metodi di misura (Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer’s disease: the IWG-2 criteria. Pg. 614).
Vedi anche la lettera all’editore (Developing biomarkers for cerebral amyloid angiopathy trials: do potential disease phenotypes hold promise? Pg. 538) con la risposta.

The Forgetting Gene. Nature 2014;510:26. La storia della scoperta del gene APOE, con i suoi alleli 2, 3 e 4, dal 1991 ai giorni nostri. Dopo più di 20 anni APOE4 rimane il principale fattore di rischio genetico: ereditandone una copia il rischio di malattia cresce di 4 volte, con due copie cresce di 12 volte e ad insorgenza più precoce (vedi bel grafico con rischio per età i base al genotipo APOE). Rimasto praticamente dimenticato ora viene riscoperto e rivalutato, anche se per ora non si conosce la funzione della proteina a livello cerebrale.
Nel 2009 il genetista che ha contribuito ad identificare APOE come un fattore di rischio ha identificato una parte non codificante che varia di lunghezza di un gene, TOMM40, vicino al locus APOE, con una relazione tra lunghezza di questo tratto di DNA ed espressione di ambedue i geni. Interessante perché l’espressione di TOMM40 ha effetto sulla vita dei mitocondri. Filone di ricerca che potrebbe portare a risultati insperati. C’è  una sperimentazione in Fase III della durata di 5 anni con il reclutamento di 6000 anziani sani per la valutazione del rischio Alzheimer con algoritmo basato sull’età, APOE e TOMM40 e per una terapia con un farmaco, pioglita­zone (della classe dei tiazolidindioni, già approvato per il Diabete 2), per verificarne l’effetto sulla comparsa dei segni dei primi segni dell’Alzheimer per coloro che risultano con l’algoritmo ad alto rischio per questa malattia.

Genome-wide RNAi screen identifies the Parkinson disease GWAS risk locus SREBF1 as a regulator
of mitophagy. PNAS 2014;111:8494. Sono note mutazioni di geni causa di forme mendeliane (AD e AR) di Parkinson familiare favorendo la comprensione dei meccanismi delle forme familiari. Per le forme sporadiche, che sono la maggior parte, studi di associazione con GWAS hanno individuato vari loci considerati potenzialmente fattori di rischio di questa patologia per la quale praticamente non c’è cura. L’ipotesi di una disfunzione mitocondriale è stata a lungo considerata come un importante fattore patogenetico, anche per l’individuazione di due geni, PINK1 e Parkin, che agiscono insieme nel turnover mitocondriale. Primi risultati di uno screening di RNAi per identificare geni regolatori del pathway PINK1/Parkin. Identificati vari geni, tra cui alcuni (SREBF1, FBXW7) del pathway della lipogenesi che promuovono la traslocazione di Parkin nei mitocondri e la successiva mitofagia (clearance autofagica dei mitocondri danneggiati). Da sottolineare che mediante GWAS proprio il gene SREBF1 è risultato come locus a rischio di Parkinson sporadico. Vi sono quindi più elementi che sottolineano la disfunzione della mitofagia nella patogenesi del Parkinson sporadico.

Quality-control pathway unlocked. Nature 2014;510:44. La m. Parkinson è una m. neurodegenerativa che si ritiene dovuta a una patologia dei mitocondri, con un accumulo di mitocondri non funzionanti che causano non solo una crisi energetica cellulare ma anche un eccesso di prodotti tossici per la cellula. Due enzimi implicati nella m. Parkinson, PINK1 e Parkina, sono responsabili dell’eliminazione dei mitocondri alterati, ma non si conosce come interagiscano. Tre pubblicazioni indicano che la proteina ubiquitina fosforilata sia il legame tra PINK1 e Parkina chiarendo i meccanismi di regolazione di Parkina e di eliminazione dei mitocondri tramite mitofagia (Ubiquitin is phosphorylated by PINK1 to activate parkin. Nature;510:362)(Parkin is activated by PINK1-dependent phosphorylation of ubiquitin at Ser65. Biochem J. 2014:15:460)(PINK1 phosphorylates ubiquitin to activate Parkin E3 ubiquitin ligase activity. )( J Cell Biol. 2014;205:143). Importante: farmaci che mimano l’effetto della fosfo-ubiquitina sono candidati per la terapia del Parkinson ereditario e sporadico.

Sempre a proposito di mitofagia, che è un’autofagia selettiva che costituisce un controllo di qualità mitocondriale: The Diabetes Susceptibility Gene Clec16a Regulates Mitophagy. Cell 2014;157:1577. Il gene di suscettibilità per il diabete tipo 1 Clec16a (C-Type Lectin Domain Family 16, Member A)(associato anche con la Sclerosi multipla e a patologia surrenalica) interagisce con l’ubiquitina ligasi E3 Nrdp1 per regolare la mitofagia regolata dalla Parkina nelle cellule beta pancreatiche contribuendo all’omeostasi glucidica. Nel Diabete 1 alterazioni funzionali della mitofagia possono essere causa di un’insufficiente funzione delle cellule beta.  

Abrogation of α-synuclein–mediated dopaminergic neurodegeneration in LRRK2-deficient rats. PNAS 2014;111:9289. Mutazioni missenso di LRRK2 (Leucine-rich repeat kinase 2) sono la più frequente causa di Parkinson ad insorgenza tardiva, ma non si conosce il ruolo di questo gene nella neurodegenerazione. In questo lavoro utilizzando ratti KO LRRK2 si rileva una resistenza alla neurodegenerazione dopaminergica provocata dall’iniezione intracranica di lipolisacaride.
I risultati ottenuti suggeriscono che l’inibizione di LRRK2 abbia un effetto neuroprotettivo modulando le risposte neuroinfiammatorie. Un potenziale efficace approccio terapeutico per rallentare o fermare la progressione di patologie cerebrali in cui la neuroinfiammazione e l’attivazione di cellule mieloidi conducono a disfunzione e degenerazione neuronale.

Balancing act. Nature 2014;510:347. News & Views dell’articolo The mitochondrial deubiquitinase USP30 opposes parkin-mediated mitophagy. Nature 2014;510:370. USP30 è una deubiquitinasi (le DUB sono enzimi in grado di eliminare l’ubiquitina, proteina che comporta una modificazione post-traduzionale delle proteine che solitamente porta alla sua degradazione) localizzata nei mitocondri, che antagonizza la mitofagia da PARK2 e PINK1 codificate da due geni associati alla m. Parkinson. Si ipotizza, basandosi su studi nel topo, che l’inibizione di USP30 potrebbe essere benefica per la m. Parkinson in quanto promuove la clearance mitocondriale e il controllo di qualità.

Skin may hold the key for Parkinson’s. Science 2014;344:1239. Commento di un articolo (Plasma exosomal α-synuclein is likely CNS-derived and increased in Parkinson's disease. Acta Neuropathologica 2014, 6 July) sulla possibilità di dosare l’α-sinucleina (proteina importante nella patogenesi del Parkinson e potenziale biomarcatore nel liquor cefalorachidiano) nei nervi autonomi e sensitivi ottenuti da biopsia cutanea. Se confermato (l’esame è risultato positivo in 16 su 31 pz con Parkinson) potrebbe essere usato per diagnosi (mancano marcatori efficaci) e per seguire la progressione della malattia.

NGS/GENETICA UMANA/CLINICA
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Rare inherited kidney diseases: challenges, opportunities, and perspectives. Lancet 2014;383:1844. Fascicolo quasi interamente dedicato alle patologie renali e al trapianto di rene (Seizing the opportunity to rethink renal research. Lancet 2014;383:1782). Tra le varie note-commenti e articoli segnalo Rare inherited kidney diseases: challenges, opportunities, and perspectives. Lancet 2014;383:1844. Review (un A è italiano, Mario Negri BG) che sottolinea che il 10% degli adulti e la quasi totalità dei bambini che ricevono un trapianto hanno una malattia ereditaria. Elencate molto bene in Tab. 1 e classificate le varie condizioni sindromiche e non, che sono causa di anomalia di crescita e di struttura dei reni, incluso lo sterminato numero delle ciliopatie e in Tab. 2 le malattie di alterata funzione renale.
Vengono discusse anche le opportunità diagnostiche prognostiche e terapeutiche ricorrendo alla tecnologia “omica”. E infine le possibilità terapeutiche dal 1981 (cisteamina per la cistinosi) al 2013 con la prima sperimentazione clinica con octreotide a lento rilascio per la malattia policistica renale AD. Ottimo.
Vedi anche website of the Working Group on Inherited Kidney Diseases (http://www.era-edta.org/wgikd/ERA-EDTA_working_group_on_Inherited_kidney_disorders.htm).
Articolo del Maggio omesso nella prima stesura del blog di Maggio 2015.

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Painful and painless channelopathies. Lancet Neurology 2014;13:587. Notevoli progressi nella comprensione delle malattie con alterata percezione del dolore grazie al migliore accertamento e alla migliore caratterizzazione fenotipica e alle nuove tecniche di sequenziamento. Mutazioni con perdita di funzione di un gene danno insensibilità al dolore, mutazioni con acquisizione dello stesso gene (SCN9A) un’aumentata percezione del dolore (vedi No pain, more gain. Nature Genetics 2013;45:1271)(Selezione articoli Nov 2013). Molti geni coinvolti nella percezione del dolore sono canali ionici che partecipano alla trasmissione dell’informazione da parte di neuroni (nocicettori) lungo l’assone dalla periferia al midollo spinale. La ridotta espressione di queste molecole è causa di patologie caratterizzate da dolore acuto o cronico, e quindi una buona base per trovare nuovi analgesici. In questa Review vengono considerate ed elencate la varie malattie genetiche da alterata sensazione del dolore, le varianti genetiche (SNP) associate al rischio di sindromi dolorose acquisite (osteoartiti, sciatica, sindrome dell’arto fantasma e altre) e le possibilità attuali e future ricorrendo a farmaci molecolari che hanno come bersaglio i canali ionici.

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Sphingolipid lysosomal storage disorders. Nature 2014;510:68. Le malattie lisosomiali sono errori congeniti del metabolismo caratterizzati dall’accumulo di macromolecole nel sistema endocitico tardivo. Sono malattie mendeliane che tutte insieme hanno una frequenza di 1:5.000 nati vivi con mutazione di geni che codificano proteine lisosomiche, in genere enzimi o i cofattori non enzimatici. In questa review viene considerato un gruppo di queste malattie, quelle con accumulo di glicosfingolipidi (cerebrosidi es. m. Krabbe; sulfatidi es. Leucodistrofia metacromatica; globosidi es. m. Fabry; gangliosidi es. m. Tay.Sachs).
La review prende in considerazione le varie terapie approvate: enzimatica sostitutiva, riduzione del substrato (per il Gaucher), chaperonica (stimolazione enzimatica), genica (Tay-Sachs), trapianto di midollo. E le prospettive future.

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Spinocerebellar ataxia type 2: progression before diagnosis. Lancet Neurology 2014;13:445. Commento di una studio longitudinale pubblicato sullo stesso fascicolo (Progression of early features of spinocerebellar ataxia type 2 in individuals at risk: a longitudinal study. Pg. 482.) di 40 pz a rischio di Atassia Spinocerebellare (SCA2)(MIM #183090), malattia da espansione di una tripletta CAG nella regione codificante di ATXN2, la seconda atassia come frequenza. Lo studio ha riguardato 21 pz con la mutazione seguiti per 6-27 anni (mx di 7 controlli longitudinali) e 19 controlli (figli senza mutazione di pz con mutazione del gene) nel periodo 1986-2013 a Cuba dove, per effetto del fondatore, la malattia ha una frequenza particolarmente alta. Due dei 21 portatori non ha sviluppato segni nel corso entro il termine dello studio. L’81% dei portatori ha avuto crampi dai 4 ai 12 anni prima dell’atassia e l’81% ha avuto anomalie sensoriali comparse però successivamente (da 1 a 8 anni prima dell’atassia), tandem gait anomalo 1-2 anni prima. Come per tutte le malattie neurodegenerative la sperimentazione clinica va applicata prima del danno neurologico, che è irreversibile. Il commento termina così: “Future studies will need to define the ideal time for early intervention and, more importantly, to identify new potential therapeutic approaches”.
NB: articolo del Maggio omesso nella prima stesura del blog di Maggio 2015.

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Cross-talk between imprinted loci in Prader-Willi syndrome. Nature Genetics 2014;46:528. La s. PW è dovuta alla mancata espressione di gene paterni localizzati in una specifica sede sul cromosoma 15 soggetta ad imprinting genomico, tra cui l’RNA non codificante IPW. Gli AA (The noncoding RNA IPW regulates the imprinted DLK1-DIO3 locus in an induced pluripotent stem cell model of Prader-Willi syndrome. Pg. 551) dimostrano che tale lncRNA, localizzato nella regione critica PWS, modula l’espressione di geni materni che sono espressi (MEG)(MEG3, MIR370 e MIR409) e che sono localizzati in un locus imprinted (DLK1-DIO3) sul cromosoma 14. Nel lavoro è stato osservato che la mancanza di geni imprinted nel locus PWS aumenta l’espressione dei geni del locus DLK1-DIO3, suggerendo che un gene nel locus PWS normalmente riduce l’espressione di questi geni. Questo significa che in un determinato periodo dello sviluppo non sia sufficiente l’effetto imprinting per ridurre l’espressione dei geni MEG, ma che occorra l’intervento di un altro regolatore. I risultati del lavoro, dicono gli AA, suggeriscono che alcuni segni clinici del fenotipo PWS possano essere dovuti alla sregolazione di un locus imprinted diverso da quello della regione critica PWS. E, ancor più importante, il cross-talk nel corso dello sviluppo embrionale tra i loci PWS e DLK1-DIO3 suggerisce che l’effetto parentale imprinting è molto più complesso di quello che conosciamo.

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Mosaic loss of chromosome Y in peripheral blood is associated with shorter survival and higher risk of cancer. Nature Genetics 2014;46:624. Nell’ambito di uno studio mediante analisi SNP dell’intero genoma di una gran numero di persone con > 40 anni e con informazioni fenotipiche note (come dovrebbe sempre essere, non siamo topi, ndr) è stato selezionato un gruppo di età variabile da 77.7 a 83.6 anni alla ricerca di varianti genetiche di struttura (inclusa UPD). La più frequente anomalia è stata la perdita del cromosoma Y (LOY), che già si conosceva come evento relativamente comune ma di cui non si conoscono le conseguenze fenotipiche: 8.2% con >18% dei leucociti con LOY (2.4% con >35% di leucociti con LOY). Lo studio di associazione con la clinica mostra che LOY è associato a rischio per ogni causa di mortalità (hazards ratio (HR) = 1.91, 95% IC = 1.17–3.13) e mortalità per cancro non ematologico (HR = 3.62, 95% IC = 1.56–8.41), e la sopravvivenza dei maschi con LOY è risultata più breve di 5.5 anni.
Questi risultati sono stati confermati ricorrendo ad un’altra coorte di persone di età lievemente inferiore (69.8–70.7 anni) in cui la frequenza di LOY è stata del 20.5%.
Conclusioni (vedremo da altri studi, ndr): questo sottolinea che il cromosoma Y non è solo il cromosoma della determinazione del sesso e potrebbe spiegare la maggiore morbilità per tumori dei maschi. In più potrebbe essere usato come marcatore della carcinogenesi, sempre maschile (ma allora ricorrendo a una FISH su linfociti non stimolati, veloce e costa molto meno, ndr).

Screening an Asymptomatic Person for Genetic Risk. Clinical Decisions. NEJM 2014;370:2442. Cosa faresti in questa situazione? Maschio 45enne sano che dopo una visita ai suoi parenti in Europa realizza che 3 sono morti di cancro: al seno (zia mat a 52 anni), alle ovaie (non ben ricordata la persona) e uno zio alla prostata. Chiede che fare “before the cancer gets me”. Gli proporreste test genetico e se sì, cosa? Screening dei geni del cancro o dell’esoma?  Il primo parere è: “Recommend Sequencing of Cancer Genes Only, if Certain Conditions Are Met”. Infatti prima va rivalutata bene l’anamnesi (stessa linea biologica), poi chi testare per primo, idealmente l’affetto, ma in questo caso sua madre e infine pannello di geni del cancro.
Il secondo parere è: “Recommend Whole-Genome Sequencing”. Costa come il targeted, ma vede anche riarrangiamenti genomici e gli introni ed è in grado di rilevare anche varianti secondarie come quelle collegate alla farmacogenetica utili nel caso di chemioterapia (es. tossicità alla vincristina). Se non è disponibile un parente affetto l’esame può essere indicato per il probando (non c’è il rischio della genetizzazione? Ndr). E voi che direste?

RAF1 mutations in childhood-onset dilated cardiomyopathy. Nature Genetics 2014;46:635. La miocardiopatia dilatativa (DCM) è una dilatazione ventricolare sn con disfunzione sistolica frequente (1:250 persone) ed è dovuta a varie cause, incluse quelle genetiche con almeno 40 geni coinvolti, in gran parte codificanti proteine sarcomeriche, molte coinvolte nella miocardiopatia ipertrofica (HCM). Nel 50-60% dei casi DCM non è identificabile alcuna causa. E’ noto che vi sono forme sindromiche con alta frequenza di HCM da alterato pathway RAS-MAPK, le RASopatie, ma sinora tale pathway non era stato preso in considerazione per le DCM. Anche se in modelli animali la perdita di SHP-2 o di RAF1 è causa di DCM.
Il risequenziamento dei geni del pathway (PTPN11, HRAS, KRAS, RAF1, BRAF, SOS1, MEK1, MEK2 and SHOC2) di varie coorti di pz di diversa provenienza con DCM ha consentito di individuare in 3 diverse coorti mutazioni rare funzionali di RAF1 nel ~9% casi di patologia cardiaca iniziata in età pediatrica (età media 12.6 anni), negativi allo screening di 12 geni correlati alla miocardiopatia (MYH7, MYH6, MYBPC3, TNNT2, TPM1, MYL3, MYL2, TNNI3, PRKAG2, LMNA, PLN and TTN). Nessuno dei pz con mutazione ha segni clinici della RASopatia. L’espressione di queste mutazioni negli embrioni di zebrafish causa insufficienza cardiaca con iperattivazione AKT, normalizzata con terapia con rapamicina. Da sottolineare che le miocardiopatie (DCM e HCM) associate a mutazioni RAF1 sono alleliche ma risultano biologicamente distinte (quelle associate a HCM hanno un’aumentata attività chinasica con considerevole attivazione di ERK,  quelle associate a DCM hanno una ridotta o modestamente aumentata attività chinasica, iperattivazione di AKT ma non di ERK con fenotipo cardiaco parzialmente corretto da un inibitore AKT-mTOR). Una possibile terapia per un sottogruppo di queste gravi e frequenti patologie.

Null Mutation in Hormone-Sensitive Lipase Gene and Risk of Type 2 Diabetes. NEJM 2014;370:2303. Mutazioni di geni che codificano proteine regolatrici dell’omeostasi energetica tramite la lipolisi sono coinvolti nelle malattie metaboliche. Da qui l’idea di sequenziare 12 di questi geni in una comunità “Amish del Vecchio Ordine” con trigliceridemia agli estremi della distribuzione normale che ha portato ad identificare una delezione frameshift del gene LIPE codificante la lipasi sensibile agli ormoni, enzima chiave della lipolisi. La ricerca della delezione in un ampio campione di Amish ha consentito di verificare l’effetto della delezione sul metabolismo. Inoltre è stato possibile analizzare il tessuto sottocutaneo addominale di alcuni soggetti omozigoti per la delezione, su alcuni eterozigoti e su altri non portatori per studiare le caratteristiche istologiche del tessuto adiposo, la lipolisi, l’attività enzimatica, il rilascio di citochine e i livelli di mRNA e di proteina.
La delezione in eterozigosi comporta dislipidemia, steatosi epatica, resistenza insulinica sistemica e diabete. Nel tessuto adiposo degli omozigoti manca la proteina codificata da LIPE, gli adipociti sono piccoli, vi è resistenza insulinica ed infiammazione. In loro vi è una sottoregolazione dei geni dei pathway che interessano l’adipogenesi, la sensibilità insulinica ed il metabolismo lipidico.

De novo mutations in HCN1 cause early infantile epileptic encephalopathy. Nature Genetics 2014;46:640. Le encefalopatie epilettiche infantili precoci (EIEE) sono un gruppo di malattie caratterizzate da crisi convulsive ricorrenti ad insorgenza neonatale o infantile accompagnate da deficit psicomotorio e cognitivo. Sono note almeno 15 malattie genetiche, in gene AD de novo, ma anche XLR e AR (vedi anche Loss of CDKL5 disrupts kinome profile and event-related potentials leading to autistic-like phenotypes in mice. PNAS 109:21516)(Articoli Dicembre 2013). E’ stato applicata l’analisi dell’intero esoma in 39 trios con probandi affetti da EIEE tra cui pz con quadro clinico simile alla s. Dravet senza mutazioni di SCN1A e PCDH19, identificando due mutazioni missenso del gene HCN1. Ampliando la casistica (a me risultano screenati 196 casi) in totale sono state identificate 6 mutazioni missenso del gene, 5 de novo e 1 a trasmissione non nota, con meccanismo patogenetico non ben precisato (perdita o acquisizione di funzione?). Il fenotipo è caratterizzato da un quadro Dravet-simile con crisi epilettiche iniziate tra i 4 e i 13 mesi farmacoresistenti sia febbrili che afebbrili, sia miocloniche che generalizzate, con progressione verso assenze atipiche, deficit cognitivo e tratti autistici. Questa è la prima segnalazione che mutazioni di HCN1 sono causa di epilessia.

Mutations in CCNO result in congenital mucociliary clearance disorder with reduced generation of multiple motile cilia. Nature Genetics 2014;46:646. Le cilia sono organelli lunghi e sottili che escono dalla superficie di tutte le cellule polarizzate (cellule con, ad es., una superficie esterna e una interna come le epiteliali) e hanno funzione di segnale cellulare e di motilità. I movimenti ciliari coordinati ripuliscono le vie aeree da detriti cellulari, particelle inalate e microbi. Viene riportata una nuova malattia da deficit di clearance delle vie aeree distinta dalla fibrosi cistica e dalla Displasia Ciliare Primitiva (MIM #244400).
E’ stata studiata una famiglia di consanguinei del Kwait con più membri con una malattia cronica ostruttiva polmonare da deficit di clearance delle vie aeree con bronchiectasie. Le cellule epiteliali respiratorie hanno una considerevole riduzione del numero di cilia mobili multiple. In questa famiglia è stato applicato WES che ha individuato una mutazione in omozigosi con perdita di funzione del gene CCNO (ciclina O), gene espresso in sede apicale citoplasmatica delle cellule multiciliate e che agisce a valle della multicilina, che promuove l’assemblaggio del centriolo e la ciliogenesi nel corso della differenziazione delle cellule multiciliate.

Recurrent activating mutation in PRKACA in cortisol-producing adrenal tumors. Nature Genetics 2014;46:613. L’iperplasia surrenalica ACTH indipendente è caratterizzata da un eccesso di secrezione cortisolica e bassi livelli di ACTH circolante e causa la sindrome Cushing (ipercortisolismo endogeno) in età adulta. La patogenesi molecolare degli adenomi surrenalici non è ancora completamente nota con mutazioni somatiche in una ridotta percentuale di adenomi, mutazione identificata mediante WES (Constitutive Activation of PKA Catalytic Subunit in Adrenal Cushing’s Syndrome. NEJM 2014;370:1019)(selezione articoli Marzo 2014) e anche soggetti con mutazione germinale (ARMC5 Mutations in Macronodular Adrenal Hyperplasia with Cushing’s Syndrome. NEJM 2013;369:2105)(Selezione Articoli Novembre 2013). In questo studio mediante WES in adenomi surrenalici in pz con s. Cushing (senza CNV somatiche o mutazioni TP53 o RB1) sono state trovate mutazioni con acquisizione di funzione note in CTNNB1 (beta-catenina) o in GNAS, mentre in altri adenomi sono state trovate mutazioni di PRKACA (subunità catalitica () della proteina chinasi cAMP-dipendente- PKA), mutazioni trovate nel 35% degli adenomi in ulteriore campione. Le mutazioni di PRKACA, GNAS e CTNNB1 sono risultate mutualmente esclusive, quindi ognuna è sufficiente per produrre l’adenoma. PKA induce quindi la produzione di cortisolo e la proliferazione cellulare.

Distinct neurological disorders with ATP1A3 mutations. Lancet Neurology 2014;13:503. Eterogenità allelica con fenotipi diversi per il gene ATP1A3 che codifica la subunità α3 della pompa sodio-potassio (Na+/K+-ATPasi) e in cui mutazioni diverse (con una sola eccezione) causano due diverse malattie, la Distonia Parkinsonismo ad esordio rapido (RDP)(MIM #128235) e l’Emiplegia alternante 2 (AHC)(MIM #614820). Anche se parzialmente si incominciano a capire le conseguenze funzionali delle mutazioni di questo gene con il ricorso a modelli in vitro e negli animali di laboratorio. Poco ancora è conosciuto sul perché mutazioni diverse causino i due diversi fenotipi. Mentre le mutazioni che causano RDP sono diffuse, quelle causa di AHC sono concentrate in specifiche aree della proteina.
Articolo del Maggio omesso nella prima stesura del blog di Maggio 2015.

When lymphocytes run out of steam. Nature 2014;510:222. Commento dell’articolo sullo stesso fascicolo (CTP synthase 1 deficiency in humans reveals its central role in lymphocyte proliferation. Pg. 288). Buon inizio del commento (News & Views) con una semplice spiegazione del ruolo dei linfociti a protezione dei microorganismi come virus e batteri: esistono due tipi di linfociti, T e B, che in presenza di molecole antigeniche che derivano dai microorganismi vanno incontro a una serie di modificazioni molecolari che li portano ad uno stato di attivazione. Tale risposta dipende da recettori degli antigeni sulla superficie cellulare e comporta una rapida proliferazione cellulare e un’aumentata protezione immunitaria. La mancata risposta metabolica necessaria per la proliferazione cellulare è alla base di una nuova malattia da carenza immunitaria, che viene ora descritta. Studiati con sequenziamento esomico alcuni pz provenienti dall’Inghilterra Nord ovest con difetto immunitario precoce (epoca di inizio: nascita-5 anni) con infezioni vitali (EBV o VZF) e batteriche ricorrenti con fenotipo dello spettro dell’immunodeficienza combinata dell’immunità adattiva; 6/8 pz hanno avuto trapianto di cellule staminali ematopoietiche.
Identificata mutazione in omozigosi del gene CTPS1, probabilmente per un effetto fondatore, codificante la CTP sintetasi 1 (catalizza la reazione di amminazione in posizione 4 dell’anello pirimidinico dell’UTP, per formare CTP) che comporta nei portatori l’assenza dell’enzima nei linfociti. In questi linfociti la stimolazione antigenica non aumenta i livelli di CTP (citosina trifosfato) riducendo la sintesi di DNA e quindi la proliferazione linfocitaria con conseguente alterata risposta immunitaria.

Cardiomyopathy, mitochondria and Barth syndrome: iPSCs reveal a connection. Nature Medicine 2014;20:585. La s. Barth è una mitocondriopatia XL (MIM #302060) con interessamento del muscolo scheletrico e cardiac da mutazione del gene Tafazzina, una aciltransferasi responsabile della acilazione della cardiolipina che è il principale fosfolipide della membrana interna dei mitocondri. Ricorrendo a cardiomiciti ottenuti da cellule staminali pluripotenti indotte di pz con questa sindrome si osserva (Modeling the mitochondrial cardiomyopathy of Barth syndrome with induced pluripotent stem cell and heart-on-chip technologies. Pg 616) un incremento di produzione nei mitocondri di radicali liberi dell’ossigeno (ROS) come meccanismo causale della disfunzione contrattile cardiaca. Gli AA sottolineano che la conoscenza della patogenesi di questa e di altre malattie simili può costituire una base per possibile terapia per ora non disponibile.

Smokers with gene defect have higher risk of developing lung cancer. BMJ 2014;348:g3621. Commento dell’articolo Rare variants of large effect in BRCA2 and CHEK2 affect risk of lung cancer. Nat Genet 2014; published online 1 June; doi:10.1038/ng.3002 in cui si dimostra che i fumatori che hanno una variante di BRCA2 (c.9976T) hanno il 25% di rischio di sviluppare un tumore al polmone contro il 13% di chi non ha tale variante, con OR di 2.47 per il tumore a cellule squamose. Da sottolineare che il 2% della popolazione ha questa specifica variante incriminata. Analoga associazione tra tumore a cellule squamose del polmone con un secondo gene, CHEK2, la cui funzione è di impedire ad una cellula di dividersi in presenza di danno del DNA. Questo offre l’opportunità per una terapia specifica.

Short RNAs and shortness of breath. Nature 2014;510:40. News & Views di un articolo sullo stesso fascicolo (miR-34/449 miRNAs are required for motile ciliogenesis by repressing cp110. Nature 2014;510:115). Nel topo la delezione di 6 molecole RNA causa difficoltà respiratorie e difetti di fertilità per un alterato assemblaggio delle cilia sulla superficie cellulare. E’ possibile che la comprensione di questi meccanismi possa aiutare a comprendere la fisiopatologia nelle sindromi con discinesia primaria nell’uomo.

Specific disruption of thalamic inputs to the auditory cortex in schizophrenia models. Science 2014;344:1178. Nella SCZ le allucinazione uditive sono ridotte da farmaci antipsicotici che inibiscono i recettori dopaminici D2 (Drd2), ma non si sa né come né perché. Nella corteccia uditiva del modello di topi con microdelezione 22q11 è stata identificata una specifica soppressione della trasmissione sinaptica a livello delle proiezioni talamo-corticali glutammatergiche. Il difetto è dovuto ad un aumento di Drd2 nel talamo che rende le proiezioni talamo-corticali dei topi con delezione sensibili agli antipsicotici causando una riduzione della risposta di startle acustica simile a quella dei pz con SZ. L’aploinsufficienza di Dgcr8 (vedi Articoli di interesse dell’Ottobre e Gennaio 2013: Deficits in microRNA-mediated Cxcr4/Cxcl12 signaling in neurodevelopmental deficits in a 22q11 deletion syndrome mouse model. PNAS 2013;110:17552) (Derepression of a Neuronal  Inhibitor due to miRNA Dysregulation in a Schizophrenia-Related Microdeletion. Cell 2013;152:262), gene presente nel segmento deleto e che è un componente essenziale del complesso microprocessore essenziale per la formazione di miRNA, comporta un aumento di Drd2 e l’eccesso di sensibilità ai farmaci. Questo suggerisce che l’alterazione talamo-corticale dipendente da Dgcr8-microRNA-Drd2 sia un evento patogenetico della psicosi associata alla SCZ.

Mutations disrupting the Kennedy phosphatidylcholine pathway in humans with congenital lipodystrophy and fatty liver disease. PNAS 2014;111:8901. La fosfatidilcolina (PC) è il principale glicerofosfolipide delle cellule eucariotiche ed è un componente essenziale delle membrane cellulari. E’ nota la sua biosintesi ma non la sua esatta funzione. E l’osservazione di due pz con alterata sua sintesi ci aiuta a capirla. Osservati due pz non correlati con mutazione biallelica con perdita di funzione del gene fosfato citidil transeferasi 1 (PCYT1A), l’enzima limitante di questo pathway, che comporta una riduzione di espressione di PCYT1A e una ridotta sintesi di PC. Clinicamente i pz hanno una grave steatosi epatica, bassi livelli di colesterolo HDL (“buono”, ndr), lipodistrofia, grave resistenza insulinica con diabete. Questo ci dice il ruolo di PC da sintesi PCYT1A nella funzione normale del tessuto adiposo bianco e nell’azione insulinica.

FERTILITA’/FECONDAZIONE ARTIFICIALE/DIAGNOSI PRENATALE
Mitochondrial donation is “not unsafe,” review confirms. BMJ 2014;349:g3723. I ricercatori inglesi spingono perché il congresso approvi la tecnica di donazione mitocondriale (three-parent baby)(embryo), Vogliono essere i primi.

Polar Body Genome Transfer for Preventing the Transmission of Inherited Mitochondrial Diseases. Cell 2014;157:1591. Sempre per la prevenzione delle malattie mitocondriali con la tecnica del “three-parent baby(embryo)”. Si è voluto paragonare nel topo le varie tecniche di trasferimento genomico materno (fuso meiotico, pronucleo, primo e secondo corpo polare). La tecnica di trasferimento del corpo polare 1, che contiene pochissimi organelli citoplasmatici, inclusi i mitocondri, e che sono costituiti quasi esclusivamente da cromatidi, sembra essere quella più semplice ed efficace, con un minimo contributo di mtDNA della donatrice in F1 e con mtDNA stabile in F2.

Size-based molecular diagnostics using plasma DNA for noninvasive prenatal testing. PNAS 2014;111:8583. L’attuale tecnica di diagnosi prenatale non invasive con sequenziamento massivo in parallelo si basa sulla conta delle sequenze di DNA nel plasma provenienti da diverse regioni genomiche. La tecnica che qui viene proposta si basa sulle differenze di dimensioni dei frammenti di DNA sfruttando il fatto che il DNA fetale circolante è in genere più corto delle molecole di DNA materno. Un fattore critico per l’accuratezza della diagnosi non invasiva è la frazione di DNA fetale circolante nel plasma mat e questa tecnica consente facilmente di determinarla. Applicando questa tecnica si è osservato che si riesce ad identificare l’aneuploidia cromosomica fetale verificando l’alterata proporzione di frammenti di piccole dimensioni del cromosoma interessato nel sequenziamento paired-end.
Risultati: per trisomia fetale 21 e 18 la sensibilità e la specificità sono state del 100%; per la trisomia 13 la sensibilità è stata del 95.2% e la specificità del 99%; per la monosomia X del 100% per ambedue.
Ora bisognerà vedere la sua applicabilità clinica (ndr) ma intanto una considerazione importante è di verificare se la tecnica consente di verificare e monitorare differenti condizione patologiche, come la pre-eclampsia. In conclusione “size profiling of plasma DNA provides valuable biological information and has exciting diagnostic applications”.

SPERIMENTAZIONE CLINICA
New European legislation on clinical trials is published. BMJ 2014;2014:4102. Alcune novità: intanto la centralizzazione europea in modo che si si fa in più nazioni è necessaria una domanda unica, all’EMA.
Si richiede (opportunamente, ndr) di pubblicare i risultati, sempre, anche quando negativi (punto dolentissimo per le sperimentazioni, ndr). Commenti di vari ricercatori favorevoli.
Vedi anche European Medicines Agency changes policy on clinical trial data publication. BMJ 2014;348:4073.

Expanding rare disease drug trials based on shared molecular etiology. Nature Biotechnology 2014;32:515. “Current clinical trial approaches in rare disease test one drug on one indication defined by a clinical phenotype. For targeted drugs, grouping patients by molecular etiology would make much more sense” (di assoluto buon senso, ma se sono rarissime è difficile il reclutamento, ndr).

MODELLI ANIMALI E PROPOSTE TERAPEUTICHE
Intestinal cell kinase, a protein associated with endocrine-cerebro-osteodysplasia syndrome, is a key
regulator of cilia length and Hedgehog signaling. PNAS 2014;111;8541. La sindrome Endocrina-cerebero-osteodisplasia (ECO)(MIM #612651) è una rarissima (descritta negli Amish del Vecchio Ordine) condizione AR con varie anomalie endocrine (ipoplasia surrenalica ed ipofisaria), cerebrali (anomalie corticali, del corpo calloso, oloprosencefalia), facciali (ipoplasia malare, micrognazia, CL/P, ponte nasale ampio e piatto, anomalie palpebrale e dei padiglioni auricolari) e delle estremità (micromelia, sindattilia, brachidattilia, deviazione ulnare delle mani) causa di mortalità neonatale. Il gene causale è ICK che codifica una chinasi cellulare intestinale.
L’omologo nelle alghe e negli invertebrati è coinvolto nella formazione delle cilia, non si sa se anomalie ciliari sono la causa della sindrome nell’uomo. Per questo è stato preparato un topo KO che ricapitola con fenotipo simile a quello dell’uomo. Studi in vitro e in vivo rilevano che la proteina mutata umana invece di posizionarsi alla base delle cilia primarie si accumula nella loro parte terminale e l’alterata funzione delle cilia primarie (che regolano diversi pathway di trasduzione di segnale) altera il pathway di segnale Hedgehog. La sindrome ECO è quindi una ciliopatia.

TERAPIA GENICA/CELLULE STAMINALI
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Translating the Genomic Revolution — Targeted Genome Editing in Primates. Clinical Implications of Basic Research. NEJM 2014;370:2342. Bellissimo commento di due articoli (Generation of gene-modified cynomolgus monkey via Cas9/RNA-mediated gene targeting in one-cell embryos. Cell 2014;156:836 e TALEN-mediated gene mutagenesis in rhesus and cynomolgus monkeys. Cell Stem Cell 2014;14:323) in cui nei primati mediante la tecnica di genome editing CRISP-Cas9 con RNA disegnato che guida la nucleasi Cas9 al bersaglio voluto di DNA (vedi varie articoli recensiti, gli ultimi negli Articoli Maggio 2014) è stato possibile inserire nel prodotto del concepimento costituito da 1 cellula una mutazione specifica di tre diversi geni: Ppar-γ and Rag1 or Mecp2. Trapianto in madre surrogata e nascita dei cuccioli portatori della mutazione. Certo distruggere un gene è più facile che ricostruirne uno con mutazione, ma è un buon inizio. E poi ci sono alcune condizioni in cui l’inattivazione di un allele è benefica come per le mutazioni con acquisizione di funzione o quelle dominanti negative.
Con bellissime illustrazioni (molto adatte a lezione quando si parla di terapia genica, ndr).

Genome editing with Cas9 in adult mice corrects a disease mutation and phenotype. Nature Biotechnology 2014;32:551. Tramite CRISPR-Cas9 corretta una mutazione Fah negli epatociti di un modello murino adulto della tirosinemia ereditaria tipo 1. Possibile terapia per la stessa malattia nell’uomo, anche se andrà cercata un’altra modalità di somministrazione rispetto all’iniezione idrodinamica nella vena caudale applicata nel topo.

Development and Applications of CRISPR-Cas9 for Genome Engineering. Cell 2014;157:1262. The development, applications, and future directions of the CRISPR-Cas9 system for genome engineering are discussed here.

Targeted inversion and reversion of the blood coagulation factor 8 gene in human iPS cells using TALENs. PNAS 2014;111:9253. L’Emofilia A è dovuta spesso ad un’inversione cromosomica che coinvolge il Fattore VIII che codifica una proteina fondamentale per il processo coagulativo. In questo studio è stato creato un modello cellulare della Emofilia con la mutazione da inversione (50% dei casi) ricorrendo alla tecnica TALENT in cellule staminali totipotenti indotte (iPSC). Inoltre è stato possibile anche utilizzando lo stesso sistema correggere il segmento invertito riportandolo nel suo normale orientamento. Una possibile nuova e promettente strategia terapeutica basata su cellule staminali.

 

Regulation: Sell help not hope. Nature 2014;510: 336. Molto critico con coloro che ritengono che la terapia con cellule staminali non richieda controlli così serrate come quella farmacologica.

“For stem-cell research to achieve its therapeutic potential, science, medicine, economy and policy all must work together. If, as has been widely asserted, stem cells represent the future of medicine, then we need to ensure that that future is one in which patients can reasonably expect treatments to be both safe and effective”.


Non poteva mancare Stamina:
Stem cells: Taking a stand against pseudoscience. Nature 16 June2014. Comment. “Elena Cattaneo and Gilberto Corbellini are among the academics working to protect patients from questionable stem-cell therapies. Here, they share their experiences and opinions of the long, hard fight for evidence to prevail”.

Human-rights court rules that evidence must support compassionate therapy. Nature News Blog 30 May 2014. Decreto del 28 Maggio di European Court of Human Rights di Strasburgo a proposito della richiesta di un genitore (Nivio Durisotto) la cui figlia ha una malattia cerebrale degenerative di trattarla con la terapia con cellule staminali sec. il metodo Stamina, BS (Italy): patients do not have an automatic right to a compassionate therapy for which there is no scientific evidence of efficacy”.
E’ stato rifiutato quindi il ricorso dicendo che “Italian court’s ruling had “pursued the legitimate aim of protecting health and was proportionate to that aim”. “It further said that the Italian court’s decision had been “properly reasoned and was not arbitrary”, and that “the therapeutic value of the Stamina method had, to date, not yet been proven scientifically”. “Because the case had been appropriately reasoned, it said, Durisotto’s daughter had not been discriminated against — even if some other national courts had allowed the therapy for similar medical conditions” (ma la storia continua, e ora aspettiamo il parere di un giudice di un TAR che, da esperto di cellule staminali, vorrà dire la sua, ndr).
Per saperne di più:

Repair and replace. Nature 2014;510:226. News & Views di commento di un articolo sullo stesso fascicolo (Targeted genome editing in human repopulating haematopoietic stem cells. Pg. 235)(AA del San Raffele di MI) in cui è stato messo a punto un protocollo che consente la riparazione genica nei precursori delle cellule ematiche. Due metodologie usabili per la terapia genica delle malattie geniche, la classica di “gene addition” e quella di “gene repair” (vedi Figura del commento). Nel lavoro è stata ottimizzata la pre-stimolazione durante il processo di “gene repair” delle cellule staminali ematopoietiche riducendone la sensibilità all’effetto tossico della nucleasi che crea rotture intorno alla sede mutata.
Questo apre la via alla cura non solo della SCID-X1 (MIM #300400) ma anche di altre malattie.

MALATTIE COMPLESSE/STUDI ASSOCIAZIONE
Rare and low-frequency coding variants in CXCR2 and other genes are associated with hematological traits. Nature Genetics 2014;46:629. La variazione interindividuale di caratteri quantitative delle cellule ematiche è ereditabile e vari studi di associazione genome-wide hanno identificato centinai di loci coinvolti. L’applicazione di array esomici unitamente all’analisi del fenotipo ematologico (concentrazione Hb, Htc, conta leucociti e delle piastrine) ha consentito di identificare in un considerevole numero di persone (>31.000) alcune varianti missenso del gene CXCR2 (chemokine (C-X-C motif) receptor 2) associate a una ridotta conta leucocitaria. Sempre a proposito di questo gene è stata identificata in una famiglia con neutropenia congenita una delezione in omozigosi in un tratto codificante dello stesso gene che ne abolisce la trasduzione di segnale indotta dal ligando e la chemotassi (movimenti cellulari condizionati dalla presenza di alcune sostanze chimiche). Sono anche state trovate mutazioni (missenso o di splicing) in geni chiave dell’ematopoiesi come EPO, TFR2, HBB, TUBB1 and SH2B3, associate con la conta dei leucociti. Trovata un’altra associazione tra una mutazione somatica di JAK2 e conta piastrinica, concentrazione Hb, livelli di Htc e conta dei bianchi.

Behçet disease-associated MHC class I residues implicate antigen binding and regulation of cell-mediated cytotoxicity. PNAS 2014;111:8867. La m. Behçet è una malattia infiammatoria multisistemica con eredità complessa con episodi ricorrenti di ulcerazione orale e genitale, grave infiammazione oculare che spesso porta a deficit visivo, addirittura a cecità, e lesioni infiammatorie della cute, gastrointestinali, neurologiche e del sistema circolatorio. Il principale locus di suscettibilità è costituito dal complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) che contiene il maggior fattore di rischio, l’allele HLA-B*51. Le recenti ricerche hanno consentito di individuare altri geni-loci oltre a HLA-B, come IL10, IL23R, HLA-A, CCR1, STAT4, l’aminiopeptidasi 1 del reticolo endoplasmatico ERAP1, il cluster recettore killer lectin like, TLR4 4 MEF4. Ricorrendo a uno studio di genotipizzazione di pz turchi affetti e controlli si è voluto caratterizzare i fattori di rischio genetico contenuti nel locus MHC.

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